Психологическое сопровождение перинатальных потерь.

Под перинатальной потерей в медицинском смысле понимается гибель плода на различных стадиях беременности, во время родов или смерть новорожденного вскоре после родов.

Процесс переживания горя условно разбит на несколько фаз.

Фаза 1. Шок и оцепенение.

Ее характеристики проявляются наиболее интенсивно первые две недели после утраты. Наблюдается защитная реакция в виде отрицания случившегося, «ступора», затруднения концентрации внимания, потере во времени, низкой чув­ствительности к стимуляции, трудности в оценке ситуации, эмоцио­нальных всплесках.

Фаза 2. Поиск и тоска.

Наиболее ярко проявляется от двух недель до трех месяцев. Характеризуется гневом, чувством вины, раздражительностью, нетерпеливостью и многими другими физическими и эмоциональными симптомами.

Фаза 3. Дезориентация.

Проявляется обычно между пятым и девятым месяцами после утраты. Наблюдается дезорганизация, депрессия, чувство вины, анорексия, осознание реальности, усталость, чувство неполноценности, бессонница.

Фаза 4. Реорганизация.

Наступает приблизительно между 18-м и 4-м месяцем после утраты. Характеризуется чувством освобождения, ощущением новых сил, более адекватной оценкой ситуации, стабилизацией режима сна и питания, повышением самоуважения и внимания к себе.

Потеря ребенка — это вероятность повышенного риска развития осложненного переживания горя. Было отмечено, что, в сравнении с другими видами переживания потери, родительское горе особенно интенсивно, сложно и длительно, с сильными и внешне не связанными изменениями симптомов с течением времени. Для родителей возникает несколько встроенных преград для переживания траура после смерти ребенка.

Потеря беременности и гибель новорожденного — это специфическая форма утраты.

Эмоциональная связь родителей с плодом возникает еще до рождения, и родители формируют свои надежды и мечты о себе как о родителях и о своем ребенке, который у них будет. Потерянные образы и проекции представляют собой основные вторичные потери, в том числе, относящиеся к себе, которые должны быть оплаканы вне зависимости от возраста ребенка, поэтому даже в случае смерти до рождения — родители очень много теряют.

Для родителей трудность в признании утраты возникает потому, что смерть нарушает их базовую родительскую функцию и противоречит законам природы; зачастую существует социальное отрицание такой утраты. Для большинства окружающих эта потеря не является реальной, а потому право родителей на длительное горевание и полноценное переживание процесса горя не признается культурологически. Пара, чья первая беременность заканчивается утратой, не считается выполнившей переход в родительство, и, соответственно, не приобретает статус взрослости. У родителей слишком мало или нет ничего конкретного для реалистических воспоминаний об умершем и о взаимоотношениях с ним.

Таким образом, с потерей ребенка любого возраста для родителей происходит целый комплекс физических, символических утрат; утрата внешнего объекта, утрата значимого другого (объекта привязанности), утрата статуса (родительства), утрата будущего, утрата стадии жизненного цикла, утрата надежды, мечты, творения, части себя, семьи, друг друга, поколеблена самооценка, также присутствует и экзистенциальная потеря. Экзистенциальная потеря, ассоциированная с перинатальной потерей, очень часто недооценивается, но можно сформулировать это следующим образом: «Когда умирает родитель, ты теряешь свое прошлое. Когда умирает твоей ребенок, ты теряешь свое будущее». Это сочетание включает в себя утрату образа себя беременной, чувства единения с плодом, утрату ожидаемого материнства и утрату особого внимания к себе. Утрата самоуважения исходит из ощущения, что женщина больше не может доверять своему телу и успешно рожать детей. Нарушение функций построения самоуважения на основе способности вынашивания ребенка особенно значимо, потому что оно, вероятнее всего, окажет особенное влияние на переживание утраты, отличное от переживания потерь других типов. Потеря беременности превращает опыт самоутверждения в период опустошения.

В большинстве случаев процесс переживания горя у женщин после перинатальной потери не приобретает патологических форм, требующих психиатрического лечения. Невротические реакции, однако, весьма распространены.

Заблуждением было бы считать, что глубокому психологическому стрессу после потери подвержены только женщины.

Хотя родители сталкиваются со смертью одного и того же ребенка, каждый из них переживает собственную потерю и проходит через индивидуальный процесс переживания горя.

Мужское горе также имеет свои характерные особенности. Мужчина склонен подавлять свои депрессивные настроения большей активностью, рационализацией. Глубина и длительность переживания также имеет тенденцию коррелировать со сроком беременности. При этом социальное признание отцовского горя, вызванного утратой беременности или новорожденного, еще ниже, чем в отношении матери. Мужчине культурологически предписывается быть эмоционально сдержанным, активным и оказывать поддержку жене. Он поставлен в ситуацию наблюдателя, лишенного права эмоциональной включенности. Это может вызывать попытку рационального подавления своих эмоций и привести к депрессивному состоянию. Женщина проявляет больше эмоций вне зависимости от срока потерянной беременности и склонна обвинять мужа в нечувствительности. Родители практически никогда не оказываются в одной и той же фазе цикла, их реакции никогда не бывают абсолютно одинаковыми.

Существует большое разнообразие в том, как супружеские пары реагируют на потерю беременности, и в результате перенесенной потери возникает существенная угроза целостности семьи и супружеских взаимоотношений.

Перинатальная потеря, скорее всего, оказывает эффект не только на эмоциональное состояние, но и на качество жизни, психологическое состояние в последующие беременности и воспитание детей, вызывает нарушение отношений с ближайшим социальным окружением. Семьи, имевшие хорошо функционирующую семейную систему и внешние связи, еще более укрепляют их и получают существенную поддержку со стороны расширенной семьи и друзей. Большинство навсегда теряют отношения с некоторыми близкими — родственниками, друзьями, коллегами.

В отношении последующих беременностей наличие в анамнезе перинатальных потерь является фактором риска не только в аспекте физического здоровья и качества вынашивания, но и в аспекте психического здоровья как матери, так и воспитания последующих рожденных детей. При последующей беременности женщины имеют тенденцию хронически испытывать повышенную тревожность, особо обостряющуюся в преддверии очередного осмотра. Состояние хронического стресса является существенным осложнением течения беременности и требует особого врачебного и психологического сопровождения. Несмотря на то, что шансы благополучного вынашивания последующих беременностей, безусловно, велики, если гибель плода не была обусловлена аномалиями развития, существует опасность рождения преждевременного и/или маловесного ребенка.

Для российской практики актуально привлечение внимания специалистов к аспекту психологического сопровождения в ситуации перинатальной потери, т.к. оно необходимо для фасилитации полноценного нормативного проживания горя. Изучение и практическое сопровождение утраты требует междисциплинарного подхода. Знания о психологии и консультировании утраты необходимы как специалистам в области психического здоровья, так и акушерам-гинекологам, и неонатологам-реаниматологам, среднему и даже младшему медицинскому персоналу. Важно иметь специально подготовленных специалистов-консультантов, в обязанности которых входило бы непосредственное сопровождение пациентов и членов их семей. На сегодняшний день медработники не могут полноценно ответить на необходимость поддержки для семьи в ситуации перинатальной потери в силу недостаточной проработки вопроса смерти на личностном уровне, отсутствия подготовки в сфере психологии лечебного взаимодействия и потому, что это не входит в должностные обязанности. Врач не готов встретиться с сильными эмоциями пациента и часто негативно относится к обсуждению вопроса смерти даже в бытовом разговоре. Кроме того, в подготовке медперсонала недостаточно внимания уделяется умению переместить свою роль с «врача-лекаря», «спасителя» на роль «утешителя-консультанта». Поэтому отношения врача и пациента, перенесшего потерю, часто заходят в тупик, т.к. ожидания пациента превышают желание и умение врача оказать соответствующую помощь. Пациенты как в силу естественного процесса переживания горя, когда возникает необходимость отыскать объект для вымещения гнева, так и в силу действительно недостаточно грамотной психологической поддержки со стороны медперсонала, в результате оказываются неудовлетворенными оказанной помощью. Таким образом, можно говорить о недостаточном выполнении функции помогающего специалиста. Остается только надеяться, что полноценная психологическая подготовка войдет в курс обучения медработников, а соответствующие требования к поведению и действиям медперсонала будут разработаны и внедрены в практику.

Е.М. Костерина.