Перинатальная психология - новый раздел клинической (медицинской) психологии.

Добряков И.В. Перинатальная психология — новый раздел клинической (медицинской) психологии [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2012. – N 5 (16). – URL: http://medpsy.ru

Добряков И.В.

В начале ХХ века В.М. Бехтеревым, сочетавшим талант выдающегося клинициста-психиатра, психотерапевта, невролога с глубокими знаниями в области морфологии, психологии, физиологии, было разработано и внедрено в практику новое научное направление: психоневрология. Оно отвечает современным требованиям всестороннего междисциплинарного изучения нервной системы и психики здорового и больного человека. В созданном В.М. Бехтеревым научно-исследовательском институте помимо отделений, занимающихся медицинскими исследованиями в области неврологии, психиатрии, психологии, в 1932 году был сформирован сектор социальной психоневрологии. Таким образом, концепция психоневрологии В.М. Бехтерева включала биопсихосоциальную триаду. В институте, носящем после гибели создателя его имя, были разработаны и продолжают совершенствоваться методы лечения, сочетающие как биологическое, так и социопсихологические воздействия с дифференцированной системой наблюдения. Они рассматриваются как сложная динамическая система взаимосвязанных компонентов (медицинских, психологических, социальных), направленных на восстановление личного и социального статуса больного [17]. Идеи В.М. Бехтерева, несмотря на меняющиеся, нередко очень сложные политические ситуации, успешно развивали его ученики и последователи (Е.С. Авербух, Л.И. Вассерман, Р.Я. Голант, М.М. Кабанов, Б.Д. Карвасарский, А.Ф. Лазурский, А.Е. Личко, С.С. Мнухин, В.Н. Мясищев, Ю.В. Попов, Т.Я. Хвиливицкий и др.).

Руководствуясь его представлениями, М.М. Кабанов сформулировал принципы реабилитации в психоневрологии:

• принцип единства биологических и психосоциальных воздействий;

• принцип разносторонности усилий и воздействий при реализации реабилитационной программы;

• принцип партнерства;

• принцип ступенчатости (переходности) прилагаемых усилий, проводимых воздействий и мероприятий [12; 13].

Пионерские работы В.М. Бехтерева и его учеников позволили повысить эффективность работы с пациентами, страдающими нервными и психическими заболеваниями. Очевидной была необходимость внедрение подобного подхода во все области медицины. Большую роль в этом сыграл Дж. Энжел (G. Engel), разработавший подход, получивший название «биопсихосоциальный» [24; 26]. Он утверждал, что клиницисту необходимо учитывать не только биологические, но и психологические, и социальные аспекты болезни. Только тогда он сумеет правильно понять причину страданий больного, предложить адекватное лечение и завоевать доверие пациента [25]. Его холистическая модель стала альтернативой общепринятому биомедицинскому подходу, безраздельно господствовавшему в индустриальных обществах с середины XX столетия. Быстрота распространения идей Энжела в различных областях медицины была различной, что связано со спецификой осмысления взаимовлияний психологических, биологических и социальных факторов, выявления закономерностей, теоретического обоснования и проверки практикой.

Внедрение биопсихосоциального подхода в акушерство встречало и продолжает встречать сопротивление у ряда врачей. Между тем, пренебрежение психологическими и социальными факторами приводило и приводит к признанным ныне неконструктивными особенностям оказания помощи беременным и роженицам. К наиболее известным из них и широко ранее практикуемым относятся категорический запрет посещений родственниками женщин в родильных домах, разлучение матери и ребенка сразу же после родов и пр. Назревшая необходимость внедрения биопсихосоциального подхода в акушерскую практику явилась причиной появления нового раздела клинической (медицинской) психологии — перинатальной психологии, отличающегося от других ее разделов особенностями своего предмета, спецификой круга изучаемых явлений [11].

Медицинская психология — одна из основных прикладных отраслей психологической науки, целью которой является применение разнообразных психологических знаний в сфере медицинской деятельности (охране здоровья, профилактике заболеваний, диагностике, лечении, реабилитации), в медицинских исследованиях. Кроме того, в область интересов медицинской психологии включены отношения, возникающие между всеми участниками процесса оказания медицинской помощи [14]. В Российской Федерации в 2000 году Министерством образования приказом № 686 утверждена специальность «клиническая психология» (022700). Принято определение, согласно которому клиническая психология представляет собой специальность широкого профиля, имеющая межотраслевой характер и участвующая в решении комплекса задач в системе здравоохранения, народного образования и социальной помощи населению. Особенно тесные связи медицинская психология имеет с психотерапией и психиатрией.

Разделом медицинской (клинической) психологии является перинатальная психология, так как на всех этапах реализации репродуктивной функции (зачатие, беременность, роды, уход за младенцем) человек нуждается в медицинском обследовании, наблюдении, порою в лечении. Прежде всего, она тесно связана с акушерством, но не менее важны ее взаимосвязи с психиатрией и психотерапией. В процессе зачатия, во время беременности, в осуществлении вскармливания и ухода за ребенком человек испытывает сильнейшие как положительные, так и отрицательные эмоции. Беременность, независимо от того желанная она или нет, как и рождение ребенка, сопровождаются большими нагрузками на все системы организма женщины, что может повлиять на состояние ее здоровья, на развитие ребенка, привести к астенизации, к повышению тревожности, к появлению страхов, депрессивных переживаний. Беременность и роды непременно влекут за собой перемены в отношении женщины к себе, к окружающим, в отношении к отношению окружающих к ней, то есть изменения ее личности. Происходит изменение и социального статуса супругов, становящихся матерью и отцом. Таким образом, появление в семье нового члена неизбежно приводит к перестройке семейной системы и меняет супружеские отношения. Все перечисленное объясняет, почему во время беременности и рождения ребенка резко повышается степень риска появления или обострения семейных проблем, соматических и нервно-психических расстройств у обоих супругов, но особенно у женщины. При зачатии два организма матери и ребенка начинают жить общей жизнью, образуя диаду. Весь организм женщины кардинально перестраивается, чтобы оптимально обеспечить жизнедеятельность вдвоем. Для этого формируется дополнительный общий орган — плацента. Последовательно возникающие в связи с репродуктивной функцией и сменяющие друг друга доминантные состояния в организме женщины, детерминированные биологическими (прежде всего, гормональными) изменениями, психологическими и социальными факторами получили название материнской доминанты [1; 2; 18]. Материнская доминанта включает физиологический компонент и психологический компонент. Они соответственно определяются биологическими или психическими изменениями, происходящими с женщиной, направленными на вынашивание, а затем на рождение и выхаживание ребенка [1; 3; 4].

Гестационная доминанта (лат.: gestatio — беременность, dominans — господствующий) обеспечивает направленность всех реакций организма на создание оптимальных условий для развития пренейта. Психологический компонент гестационной доминанты представляет собой совокупность механизмов психической саморегуляции, включающихся при возникновении беременности и формирующих у беременной женщины поведенческие стереотипы, направленные на сохранение гестации и на создание условий для развития пренейта. Особенности психологического компонента гестационной доминанты проявляются в связанных с беременностью изменениях системы отношений женщины. Нами было выделено пять вариантов его формирования: оптимальный, гипогестогнозический, эйфорический, тревожный, депрессивный. Оптимальный вариант является благоприятным как для течения беременности и родов, так и для формирования бондинга после родов, для развития младенца. Женщины, обнаруживающие признаки эйфорического, гипогестогнозического, тревожного, эйфорического вариантов психологического компонента гестационной доминанты, нуждаются в наблюдении, так как у них могут отмечаться нервно-психические и соматические расстройства, либо повышен риск их возникновения. Варианты психологического компонента гестационной доминанты могут изменяться в течение беременности в зависимости от срока гестации, соматического состояния женщины, ситуации в семье, отношений, складывающихся с врачом и т.п. Это обусловливает возможность корректировать психологический компонент гестационной доминанты, ставит перед специалистами задачу проведения скринингового психологического обследования беременных для раннего выявления нуждающихся в медицинской и психологической помощи, ориентирует специалиста, в чем она должна выражаться [8].

Таким образом, беременность и роды являются для обоих родителей критической ситуацией, имеющей все ее характерные признаки. Ведь для родителей вынашивание и рождение ребенка — события, которые можно датировать и локализовать во времени, сопровождающиеся сильными стойкими эмоциональными реакциями, требующие больших затрат и продолжительного времени на адаптацию [23; 28]. В связи с этим с семьей, ожидающей рождения ребенка, должна проводиться профессиональная психопрофилактическая работа. Будущим родителям должна быть доступна психологическая, психотерапевтическая, а иногда и психиатрическая помощь. Целесообразно, чтобы такую работу проводили специалисты в учреждениях здравоохранения (в перинатальных центрах, женских консультациях, родительных домах, детских поликлиниках), а не акушерки и психологи или просто энтузиасты без специальной клинической подготовки на дому или «в кружках по интересам». Это позволит обеспечить профессионализм оказываемой помощи и взаимосвязь специалистов.

Перинатальную психологию можно определить как раздел клинической психологии, участвующий в решении психологических задач оказания акушерско-гинекологической, перинатальной помощи населению. Само название «перинатальная психология», отражающее его суть, входит в противоречие с общепринятой акушерской терминологией. Слово «перинатальный» имеет смешанное греческо-латинское происхождение: peri- — вокруг (греч.); natus — рождение (лат.). В 1973 году на YII Всемирном Конгрессе FIGO (Международной Федерации акушеров-гинекологов) было принято и включено в международную классификацию 10-го пересмотра (МКБ–10) определение «перинатального периода», согласно которому он начинается с 22 полных недель (154 дня) беременности и заканчиваются спустя 7 полных суток после рождения. В акушерстве также нередко перинатальным считается период продолжительностью с 28-й недели внутриутробной жизни человека по 7-е сутки его жизни после рождения [20; 22 и др.]. С точки зрения перинатальных психологов перинатальный период включает в себя весь пренатальный период, сами роды и первые месяцы после рождения. Это, в отличие от понимания термина акушерами, больше соответствует этимологическому значению понятия, позволяет рассматривать рождение ребенка не как отдельное событие, представленное точкой на оси времени, а как длительный процесс, начинающийся с зачатия и охватывающий весь пренатальный период, сами роды и первые месяцы после рождения [7; 15]. Признаками перинатального периода являются:

• наличие симбиотической связи матери и ребенка;

• отсутствие у ребенка самосознания, то есть, неспособность его выделять себя из окружающего мира, строить четкие телесные границы и границы психики;

• несамостоятельность психики ребенка, зависимость ее от особенностей материнских психических функций.

Деятельность перинатального психолога направлена на повышение психических ресурсов и адаптационных возможностей женщины, мужчины в процессе реализации репродуктивной функции, на гармонизацию семейных отношений, создание оптимальных условий для развития пренейта и младенца, на охрану здоровья женщины и ребенка.

Объектом исследования и психологического воздействия в перинатальной психологии являются динамично развивающиеся диадные системы: супружеский холон, «беременная–пренейт», «мать–дитя». То есть, перинатальный психолог работает с диадами. Суть диадного подхода заключается в том, что муж и жена рассматриваются как диада — супружеский холон, а беременная женщина и пренейт, мать и младенец, как составляющие одной системы «мать–дитя» [8; 19; 21; 30 и др.]. В рамках этих систем их элементы взаимодействуют, развиваются и приобретают новый социальный статус матери, отца, или ребенка. Диада «мать–дитя» является подсистемой семьи, и на нее влияет все, что в семье происходит [5; 6; 8; 16; 29 и др.].

Перинатальная диада — саморазвивающаяся открытая структура со сложной динамикой, регулируемой предположительно простыми, но пока еще неизвестными алгоритмами взаимодействий как внутри самой диады, так и диады в целом с окружающей средой. Результат этих процессов трудно предсказуем: во время перинатального периода пренейт, а затем младенец живет с матерью практически одной жизнью и динамическая структура «окружающий мир–мать–пренейт» является особенно чувствительной по отношению к любым колебаниям [27]. То, что женщина в перинатальный период становится частью двух диад одновременно (в одной — женой, в другой — матерью), может приводить к конфликтным ситуациям. Своевременно обнаружить возможность этого и предупредить конфликт, помочь его конструктивному разрешению — задачи перинатального психолога [10].

Предметом профессиональной деятельности перинатального психолога могут быть:

• развитие психических процессов на ранних этапах онтогенеза;

• социально-психологические феномены, появляющиеся у женщин и мужчин в связи с их репродуктивной функцией;

• психологические особенности отношений в семье, ожидающей рождения ребенка, имеющей маленького ребенка;

• психосоматические расстройства, связанные с репродуктивными процессами.

Перинатальный психолог выполняет разнообразные виды деятельности: профилактическую, дидактическую, консультативную, диагностическую, коррекционную, экспертную, реабилитационную, научно-исследовательскую и другие.

Помимо диадического характера объекта исследования к особенностям перинатальной психологии относятся семейный характер проблем, которые она изучает; последовательная смена задач, связанных со стадиями жизнедеятельности семьи, этапами реализации репродуктивной функции; психопрофилактическая направленность.

Можно выделить следующие разделы перинатальной психологии:

• психология зачатия ребенка;

• психология периода беременности (диады мать–пренейт);

• психология раннего постнатального периода (диада мать–ребенок);

• психология влияния течения перинатального периода на психическое развитие в целом и на развитие личности в частности;

• кризисная перинатальная психологи (при угрозе здоровья, жизни матери и/или ребенка, смерть).

Основные задачи перинатальной психологии можно сформулировать следующим образом.

1. Определение роли психологических (в том числе, семейных) факторов в процессах зачатия, беременности и родов; формировании диады «мать–дитя»; развитии ребенка младенческого и раннего возраста.

2. Исследование влияния различных болезней женщины на ее отношение к зачатию, беременности, родам; формирование диады «мать–дитя»; психическое развитие пренейта /ребенка.

3. Разработка методов психологического исследования, адекватных для решения задач перинатальной психологии.

4. Создание методов раннего психологического вмешательства, направленного на оптимизацию течения перинатального периода и семейного функционирования на этапах зачатия, ожидания ребенка и в послеродовом периоде.

5. Разработка методов психологической и психотерапевтической помощи в ситуациях перинатальной утраты и рождения больного ребенка.

6. Решение психологических проблем, возникающих в связи с применением современных технологий борьбы с бесплодием (экстракорпоральное оплодотворение, суррогатное материнство и пр.).

Перинатальная психология развивается, поэтому имеет как постоянные специфические признаки, так и признаки преходящие являющиеся приметой настоящего времени:

• диадический характер объекта (системы «беременная–плод» или «мать–дитя»);

• семейный характер проблем, которые она предназначена решать;

• низкий уровень осведомленности пациентов, нуждающихся в перинатальной психологической и психотерапевтической помощи, о возможности ее получения;

• необходимость активного выявления нуждающихся в перинатальной психологической и психотерапевтической помощи, формирования у них мотивации на ее получение;

• ятрогенный, психологогенный и дидактогенный характер ряда нарушений, являющихся показанием к применению перинатальной психокоррекции и психотерапии;

• недостаточная разработанность правовых основ по оказанию психологической и психотерапевтической помощи в случае перинатальных потерь;

• последовательная смена задач перинатальной психокоррекции и психотерапии, связанных со стадиями жизнедеятельности семьи, этапами реализации репродуктивной функции;

• необходимость тесного сотрудничества перинатального психолога, психотерапевта с другими специалистами (акушерами-гинекологами, неонатологами, неврологами и др.);

• предпочтение краткосрочных психокоррекционных и психотерапевтических методик;

• дефицит специфического психологического инструментария и методических разработок в области перинатальной психологии и психотерапии;

• недостаточное количество грамотных перинатальных психологов и психотерапевтов;

• профилактическая направленность ПП и психотерапии.

Специалист в области перинатальной психологии нуждается в получении особых знаний, в овладении специальными методиками. Это диктует необходимость подготовки таких специалистов на факультетах психологии ВУЗзов, в системе последипломного психологического и медицинского образования. Государственным учреждением, в котором впервые в нашей стране были разработаны учебные программы и планы циклов тематического усовершенствования в области перинатальной психологии, психопатологии и психотерапии психологов, психиатров, психотерапевтов, неонатологов была Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования (ныне — Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова). Работа осуществлялась и продолжается на кафедре детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии (зав. кафедрой — д.м.н., проф. Э.Г. Эйдемиллер).

Развитие и внедрение перинатального психологического консультирования и психотерапии, направленных на улучшение психического состояния беременных женщин и рожениц, гармонизацию отношений в семьях, ожидающих рождения ребенка и воспитывающих младенца, является одной из актуальных, приоритетных государственных задач. Их решение позволит снизить количество осложнений во время беременности и родов, количество новорожденных с нервно-психическими расстройствами (в том числе, за счет уменьшения применения медикаментозных средств).

Литература

1. Аршавский И.А. Роль гестационной доминанты в качестве фактора, определяющего нормальное или уклоняющееся от нормы развитие зародыша // сб. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. – М.: 1957. – С. 320–333.

2. Батуев А.С., Соколова Л.В. Учение о доминанте как теоретическая основа формирования системы «мать–дитя» // Вестник Ленинградского университета, с. 3, 1994б. в. 2 (№ 10). – С. 85–102.

3. Батуев А.С. Психофизиологическая природа доминанты материнства // «Детский стресс – мозг и поведение»: тезисы докладов научно-практ. конф. – СПб.: Междунар. Фонд «Культурная инициатива», СПбГУ, РАО, 1996. – С. 3–4.

4. Батуев А.С., Соколова Л.В. Биологическое и социальное в природе человека // «Биосоциальная природа материнства и раннего детства» под ред. А.С. Батуева. – СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2007. – С. 8–40.

5. Винникотт Д.В. (Winnicott D.W.) Маленькие дети и их матери / пер. с англ. – М.: Независимая фирма «Класс», 1998. – 80 с.

6. Добряков И.В. Перинатальная семейная психотерапия // «Ребенок в современном мире. Детство и творчество»: тезисы докл. 7-й Международной конференции. – СПб: ЮНЕСКО, МО РФ, изд. СПбГТУ, 2000. – С. 4–8.

7. Добряков И.В. Биопсихосоциальный подход в перинатальной психологии // Вестник Кыргызско-Российского университета: научный журнал. – КРСУ, том 7, № 5, 2007. – С. 36–38.

8. Добряков И.В. Перинатальная психология. – СПб.: Питер, 2010. – 272 с.

9. Добряков И.В., Молчанова Е.С. Перинатальная психология и фрактальная геометрия: поиск аналогий. – Вестник КРСУ. – 2008. – Т. 8. – № 4. – С. 143–147.

10. Добряков И.В., Малашонкова Е.А. Стадии формирования супружеского холона и комплекс Лайя // Материалы симпозиума «Мужское здоровье как проблема психоаналитического, психотерапевтического, социологического исследования» (17.02.2011). – М., 2011. – С. 33–34.

11. Добряков И.В., Никольская И.М. Клиническая психология семьи и перинатальная психология как разделы медицинской (клинической) психологии // Социальная и клиническая психиатрия, 2011. – Т. 21, № 2. – С. 104–108.

12. Кабанов М.М. Концепция реабилитации – ведущее направление деятельности психоневрологического института им. В.М. Бехтерева // Восстановительная терапия и реабилитация больных с нервными и психическими заболеваниями: Материалы конференции 23–24 ноября 1982 г. – Л., 1982. – С. 5–15.

13. Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. – СПб., 1998. – 256 с.

14. Карвасарский Б.Д. Клиническая психология: учебник / под ред. Б.Д. Карвасарского. – СПб.: Питер, 2002. – 960 с.

15. Крайг Г. (Craig G.) Психология развития: 7-е международное издание. – СПб.: Изд. «Питер», 2000. – 992 с.

16. Мухамедрахимов Р.Ж. Мать и младенец: психологическое взаимодействие. – СПб.: Изд. СПбГУ, 1999. – 288 с.

17. Незнанов М.А., Акименко А.А., Коцюбинский А.П. Школа В.М. Бехтерева: от психоневрологии к биопсихосоциальной парадигме. – СПб.: ВВМ, 2007. – 248 с.

18. Ухтомский А.А. Доминанта. – СПб.: Питер, 2002. – 448 с.

19. Филиппова Г.Г. Психология материнства и ранний онтогенез. – М.: Жизнь и мысль,. 1999. – 192 с.

20. Шабалов Н.П. Неонатология, Т. 1. – СПб: Специальная литература, 1995. – 495 с.

21. Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская И.М. Семейный диагноз и семейная психотерапия. – СПб.: Речь, 2003. – 337 c.

22. Энциклопедический словарь медицинских терминов: в 3-х томах / гл. ред. Б.В. Петровский / Т. 2. – М.: Советская энциклопедия, 1983. – 448 с.

23. Baumann U., Laireiter A.-R. Individualdiagnostik interpersonaler Beziehungen. // In K. Pavlik & M. Amelang (Hrsg.) Ensyklopadie der Psychologie: Grundlagen und Methoden der Differentiellen Psychologie. – Göttingen: Hogrefe, 1995. – Band. 1. – S. 609–643.

24. Dowrick C., May C., Bundred P. The Biopsychosocial Model of General Practice: Rhetoric or Reality // British Journal of General Practice. 1996. Vol. 46. – P. 105–107.

25. Engel G. The need for a new medical model: A challenge for biomedicine // Science. 1977. № 196. – P. 129–136.

26. Engel G.L. The clinical application of the biopsychosocial model // The American Journal of Psychiatry. May 1980. Vol. 137. P. – 535–544.

27. Field T.М. (1984) Early interactions between infants and their postpartum depressed mothers. Infant Behavior and Development 7. – pp. 517–522.

28. Filipp S.H. (Hrsg.) Kritische Lebensereignisse. – Weinheim: Belts Psychologie Verlags Union, 1990, (2. Aufl.). – S. 92–103.

29. Lebovici S. La theorie de l’attachment et la psychanalyse contemporaine // Psychiatrie de l’enfant, XXXIY, 2, 1991. – pp. 387–412.

30. Stern D.N. (1977) The first relationship: Mother and infant. Cambridge: Harvard Univ. Press. // Affect attunement // Frontiers of infant psychiatry. – Vol. 2, New York, Basic Books, 1984. – pp. 74–85.