Особенности взаимодействия матерей с детьми раннего возраста, помещенными в реанимационное отделение в послеродовом периоде

Бадлина Е.С., Крысанова Т.В., Электронный журнал «Психолого-педагогические исследования» 2018. Том 10. № 3. С. 135–147. Известно, что особенности течения перинатального периода оказывают влияние на дальнейшее материнско-детское взаимодействие. В настоящей статье представлены результаты сравнительного исследования взаимодействия матерей с детьми раннего возраста. Исследование проводилось в двух группах. В основную группу вошли 69 диад матерей с преждевременно рожденными детьми и 26 диад с детьми, рожденными в срок, которые были помещены в реанимационное отделение в послеродовом периоде. Контрольную группу составили 90 диад матерей с детьми, не нуждавшимися в реанимационных мероприятиях и госпитализации. Возраст детей на момент исследования — от 12 до 36 месяцев. В работе использовались методы и методики: сбор и анализ анамнестических данных из медицинских карт детей, опрос матерей (опросник для матерей Ланцбург М.Е.), инструментальное структурированное наблюдение (количественный и качественный анализ видеозаписи игровых действий матери и ребенка при помощи программы The Observer XT Noldus и вне неё). В результате исследования была обнаружена специфика в материнско-детском взаимодействии в диадах с осложненным постнатальным периодом. Матери детей, перенесших пребывание в реанимации в послеродовом периоде, проявляли более низкую чувствительность и отзывчивость во взаимодействии с детьми, чем матери детей с не осложненным послеродовым периодом. Ключевые слова: материнско-детское взаимодействие, диада «мать—дитя», реанимация новорожденных, недоношенные дети, постнатальный период, ранний возраст, материнская чувствительность, материнская отзывчивость. В последние десятилетия с появлением прогрессивных разработок в области неонатологии реанимация новорожденных претерпела ряд существенных изменений и стала более совершенной и эффективной [4]. По разным оценкам, в проведении первичных реанимационных мероприятий в родильном зале нуждаются от 0,5 до 2% доношенных детей и от 10 до 20% недоношенных и переношенных детей. При этом потребность в первичных реанимационных мероприятиях у детей, родившихся с массой тела 1000—1500 г, составляет от 25 до 50% детей, а у детей с массой менее 1000 г — от 50 до 80% и более [7]. Исходя из данных статистики, видно, что в реанимационных мероприятиях чаще нуждаются дети, появившиеся на свет в результате преждевременных родов. Частота преждевременных родов в России и за рубежом не уменьшается в последнее десятилетие, несмотря на высокий уровень развития научного и практического акушерства. В России доля преждевременных родов (на сроке 22—37 недели) в 2008 г. составляла 3,6%, а к 2012 г. уже 4,3% от общего числа родов [6]. За рубежом по данным на 2010 г. аналогичные показатели колебались от 4,1 % до 18,1% [15]. Известно, что особенности течения перинатального периода, такие как рождение раньше срока, оперативные вмешательства в период младенчества и ранняя разлука, сказываются на дальнейшем взаимодействии матери с ребенком, наряду с наступлением беременности после лечения бесплодия и применением вспомогательных репродуктивных технологий. [1; 2; 3; 8; 9; 14]. Материнско-детское взаимодействие исключительно важный фактор, влияющий на развитие и психическое здоровье ребенка в раннем возрасте. Поэтому возможные последствия пребывания ребенка в реанимационном отделении в послеродовом периоде (в том числе после преждевременных родов) вызывают особый интерес, так как выходят за рамки сугубо медицинской проблематики и являются актуальными в социальном и психологическом плане. В последних исследованиях в области детской психологии, проведенных в России и за рубежом, отмечается значительное различие между ранним психическим развитием недоношенных младенцев и их доношенных сверстников [3; 11; 13], рассматриваются особенности психического развития детей раннего возраста после оперативного вмешательства в период новорожденности [1], а также описывается разница в детско-родительском взаимодействии детей, рожденных в результате спонтанной беременности и при помощи ЭКО [2; 8]. Однако, несмотря на большое количества исследований в данной области, не изучалась возможная специфика во взаимодействии матерей с детьми раннего возраста, помещенными в реанимационное отделение в послеродовом периоде. В рамках проекта «Исследование потребности в психолого-педагогической помощи детям, наблюдающимся в отделении катамнеза Центра планирования семьи и репродукции (ЦПСиР) г. Москвы», (который осуществлялся по договору между Московским государственным психологопедагогическим университетом и ЦПСиР г. Москвы в 2010—2012 гг.), нами было проведено исследование взаимодействия матерей с детьми раннего возраста. Цель данной работы заключалась в выявлении особенностей взаимодействия матерей с детьми раннего возраста, помещенными в реанимационное отделение в послеродовом периоде, в сравнении с взаимодействием матерей с детьми, не нуждавшимися в реанимационных мероприятиях. Мы предположили, что характер взаимодействия в диадах с осложненным постнатальным периодом может иметь свою специфику. Программа исследования В выборку вошли 185 диад «мать—ребенок», из которых было сформировано 2 группы — экспериментальная и контрольная. Основную группу составили 95 диад матерей с детьми, перенесшими пребывание в реанимационном отделении в послеродовом периоде. В эту группу вошли диады с преждевременно рожденными детьми, перенесшими пребывание в реанимации (n=69). Из них:

• диады с детьми 1-й степени недоношенности (n=5);
• диады с детьми 2-й степени недоношенности (n=38);
• диады с детьми 3-й степени недоношенности (n=21);
• диады с детьми 4-й степени недоношенности (n=5).

Также основная группа включала в себя диады с детьми, рожденными в срок, перенесшими пребывание в реанимации (n=26). В контрольную группу вошли диады матерей с детьми, рожденными в срок, чей постнатальный период прошел без осложнений (n=90). На момент проведения исследования возраст детей в двух группах составил от 11 до 36 месяцев. Группы выровнены по полу и возрасту детей; по количеству детей, рожденных в результате одноплодной и многоплодной беременности; по социально-демографическим показателям семей; по уровню образования матерей, а также по количеству спонтанно зачавших матерей и матерей, зачавших при помощи ВРТ. Для решения поставленных в исследовании задач были использованы следующие методы: - сбор и анализ анамнестических данных из медицинских карт детей (способ зачатия и родоразрешения; состояние ребенка после родов; проведение реанимационных мероприятий; состояние здоровья ребенка в 1 и 2 года с целью исключения из выборки детей с серьезными нарушениями нейрокогнитивного функционирования); - опрос матерей с целью получения социально-демографических сведений об испытуемых (возраст, семейное положение, состав семьи, образование, профессия, жилищные условия и уровень дохода в семье); - инструментальное структурированное наблюдение (анализ видеозаписей игровых действий матери и ребенка, сделанных в отделении катамнеза Центра планирования семьи и репродукции г. Москвы, в ГБОУ ЦРР — детский сад ЦАО г. Москвы, ГБОУ — детский сад ЮВАО г. Москвы, в том числе при помощи программы The Observer XT Noldus). Видеозапись проводилась в рамках индивидуальных сессий общей длительностью пять минут. Видеоматериалы отсматривались тремя независимыми экспертами, прошедшими необходимое обучение. Полученные результаты проходили два специфических вида анализа, предусмотренных программой The Observer XT Noldus: анализ поведения и анализ учета последовательностей определенных видов активности; а также заложенный в функционал программы статистический анализ зафиксированных единиц поведенческой активности. Сравнительный анализ полученных в двух группах данных был проведен в программах The Observer XT Noldus (версия 11); Statistica (версия 10.0); SPSS Statistics (версия 17.0); Microsoft Office Excel (версия 2007) с использованием статистических критериев: U-критерий Уилкоксона— Манна—Уитни, F-критерий Фишера. В программе, предназначенной для сбора, анализа и представления результатов исследования The Observer XT Noldus (сетевой адрес: https://www.noldus.com) нами анализировались следующие группы параметров.

1. Игровые действия.

Данная группа параметров включала в себя такие показатели, как инициативность матери и ребенка, способность поддерживать игровые действия друг друга, длительность совместных игровых действий матери и ребенка, длительность самостоятельных игровых действий ребенка, адекватность матери в переключении ребенка с одного вида активности на другой в процессе игровых действий и др. Эксперты, анализировавшие видеоматериалы, квалифицировали материнские переключения как адекватные в случае, когда: - текущее игровое действие подошло к логическому концу и ребенок не проявил желания повторить/продолжить его (например, собрали—разобрали пирамидку или просмотрели книжку от начала до конца); - ребенок потерял интерес к текущему игровому действию; - ребенок проявил отрицательные эмоции в ходе текущего игрового действия и выразил желание завершить его. Неадекватными признавались переключения в случае, если: - ребенок не завершил текущее игровое действие и не выражал желания заняться чем-то другим на момент переключения; - ребенок проявил интерес к игрушке, которая, по мнению мамы, является не подходящей для игры (мама, забирая из рук сына куклу: «Ну нет, положи, в такое мы не играем. В такое пусть девочки играют»).

1. Невербальные проявления матери и ребенка.

Данная группа параметров была представлена такими проявлениями, как прикосновения, улыбки и взгляды матери и ребенка, общее число и синхронность которых в дальнейшем анализировались.

1. Эмоции матери и ребенка, проявляемые в ходе игрового взаимодействия.

К данной группе параметров относилось не только проявление отрицательных и положительных эмоций матерью и ребенком в ходе игровых действий, но и взаимные ответы на проявления эмоций, а также адекватность материнского ответа на эмоции ребенка. Вне программы The Observer ХТ Noldus были проанализированы следующие параметры. 1. Вербальные и невербальные средства общения матери с ребенком (поза, общая выразительность экспрессивно-мимических средств, комментирование действий ребенка). 2. Качество эмоциональной вовлеченности матери во взаимодействие с ребенком (данный параметр был представлен в четырех вариантах: «мать поддерживает», «мать регулирует», «мать доминирует», «мать отстранена») и степень эмоциональной вовлеченности (была представлена в трех оценках 0, 1, 2) (табл. 1). Таблица 1 Критерии оценки типов эмоциональной вовлеченности матери в игровые действия с ребенком

1. Позиция матери в совместных игровых действиях с ребенком (данный параметр был представлен в пяти вариантах: ведущая, ведомая, партнерская, демонстративная, отстраненная) (табл. 2).

Таблица 2 Критерии оценки позиции матери в совместных игровых действиях с ребенком

1. Организация и использование игрового пространства матерью (способность матери следовать за ребенком в его перемещениях по комнате во время эксперимента, способ расположения ребенка перед столом с игрушками и игрушек перед ребенком).
2. Оказание матерью помощи ребенку в процессе взаимодействия.

Результаты исследования Статистическая обработка и анализ данных, полученных в ходе исследования, показал, что по отдельным параметрам группы значительно отличались, а по другим, напротив, отличий выявлено не было. Так, вербальные и невербальные средства общения матерей обеих групп не различались. Не было найдено различий и по количеству проявлений отрицательных и положительных эмоций матерями и детьми обеих групп в ходе игрового взаимодействия. Также все матери в равной степени использовали игровое пространство. Одинаково в обеих группах были представлены типы эмоциональной вовлеченности матери и варианты материнской позиции в совместных игровых действиях с ребенком. Но, несмотря на сходства, между группами были выявлены и значительные различия. Так, матери из основной группы чаще инициировали игровое действие (табл. 3) и неадекватно переключали своих детей на новое игровое действие (табл. 4). Адекватные переключения с их стороны встречались, напротив, значительно реже (табл. 5). Таблица 3 Количество инициатив матерей в двух группах  

Примечание: «* » — p<=0,05 Таблица 4 Количество неадекватных переключений матерями детей на новое игровое действие в двух группах (ранги)

 Примечание: «*** » — p<=0,001. Таблица 5 Количество адекватных переключений матерями детей на новое игровое действие в двух группах

 Примечание: «*** » — p<=0,001. Также матери из диад с осложненным постнатальным периодом реже отвечали на вербальные и паравербальные проявления своих детей (табл. 6) и на уровне статистической тенденции реже адекватно отвечали на эмоции своих детей (табл. 7) Таблица 6 Отражение матерью вербальных и паравербальных проявлений ребенка

 Примечание: «*» — p<=0,01. Таблица 7 Количество адекватных ответов матери на эмоции ребенка в двух группах  

 Примечание: «*» — 0,05<=p<=0,07. Степень эмоциональной включенности во взаимодействии с ребенком у матерей, чьи дети перенесли пребывание в реанимации, ниже, чем у матерей из диад с неосложненным постнатальным периодом. Таблица 8 Степень эмоциональной вовлеченность матери во взаимодействие с ребенком

 Примечание: «*» — p<=0,01. В свою очередь, дети, перенесшие пребывание в реанимации в послеродовом периоде, чаще отказывались переключаться на новое игровое действие, предложенное матерью, по сравнению с детьми из диад контрольной группы (табл. 9). А длительность совместной игры в основной группе была значительность меньше, чем в контрольной группе (табл. 10). Таблица 9 Количество отказов ребенка переключаться на новое игровое действие, предложенное матерью, в двух группах  

 Примечание: «* » — p<=0,05. Таблица 10 Длительность совместных игровых действий матерей и детей в двух группах  

  Примечание: «** » — p<=0,01.   Выводы   Представленные группы параметров имеют непосредственное отношение к таким понятиям, как материнская сензитивность и респонсивность. Адекватность переключений ребенка на новое игровое действие свидетельствует о чувствительности матери, ее готовности следовать за ребенком в ходе игры и направлять его к новому игровому эпизоду, только когда это необходимо. И наоборот, неадекватные переключения вкупе с большим количеством материнских инициатив могут говорить о низкой чувствительности матери, о чрезмерном контроле с ее стороны, о наличии в отдельных случаях жестких установок в отношении «правильных» и «не правильных» игрушек. Таким образом, данные, представленные в табл. 3—5 дают основание предположить, что матери из основной группы проявляли меньшую чувствительность к своему ребенку в ходе игрового взаимодействия, чем матери из контрольной группы. В совокупности с выводом о более низкой чувствительности матерей основной группы результаты, представленные в табл. 6 и 7, могут указывать на то, что матери этой группы демонстрировали и более низкую отзывчивость по отношению к детям в ходе игры. Обобщая полученные различия между группами, можно сказать, что высокая инициативность матерей основной группы, их активное вмешательство в спонтанную игру и нечувствительное переключение детей на новые игровые действия приводило к большому количеству отказов со стороны детей отвечать на навязчивую материнскую инициативу. Вместе с тем подобные отказы детей могут быть вызваны не только низкой материнской чувствительностью. Они могут также свидетельствовать о неготовности самих детей воспринимать инициативу матерей, отвечать на нее и перестраивать свое поведение в соответствие с воздействием матери. В этой ситуации вполне закономерным выглядит снижение длительности их полноценной совместной игры по сравнению с диадами, в которых послеродовой период прошел без осложнений.   Заключение На основании полученных результатов можно достаточно наглядно представить комплекс, иллюстрирующий специфику взаимодействия матерей и детей, попавших в реанимационное отделение в постнатальном периоде. С одной стороны, это совокупность недостаточно развитой чувствительности и отзывчивости матерей при их активной позиции во взаимодействии со своими детьми, а с другой стороны, нежелание или неготовность детей включаться в это взаимодействие. Это может быть связано как с неуместностью материнской инициативы, так и с особенностями развития самих детей. В целом можно предположить, что имеется тенденция к снижению качества взаимодействия в диадах основной группы, что может быть обусловлено целым рядом факторов. Неблагоприятный исход родов, тяжелый послеродовой период, ранняя разлука, тревога матери за ребенка и состояние его здоровья, переживание матерью утраты своих представлений о здоровом ребенке, отсроченный полноценный физический контакт — вот те факторы, которые, вероятно, оказывают влияние на общее состояние матери и ребенка и, как следствие, на их взаимодействие. Физический потенциал матери, снижающийся за счет переживания стрессовой ситуации на первом году жизни ребенка, а также эмоциональные затраты на совладание с тревогой не оставляют ей достаточно сил на развитие таких ключевых компонентов материнской компетентности, как чувствительность и отзывчивость к ребенку. Параллельно это приводит к появлению элементов контролирующего поведения и гиперопеки, что, в свою очередь, еще больше мешает развитию чувствительности и отзывчивости, замыкая этот неконструктивный круг. Полученные результаты способствуют углублению представлений о формировании и функционировании системы «мать—ребенок», имеют важное значение для понимания значения перинатального опыта в развитии детей раннего возраста, расширяют теоретические представления о направлениях раннего междисциплинарного семейно-ориентированного вмешательства. Кроме того, материалы исследования могут послужить основой для разработки программ психологической службы в отделениях патологии новорожденных детских стационаров и психологического сопровождения системы «мать—ребенок», направленных на оптимизацию развития ребенка и взаимодействия матери и ребенка после выписки из стационара. Результаты данного исследования были представлены в рамках доклада на I съезде Московской ассоциации специалистов Службы ранней помощи по профилактике детской инвалидности.   Благодарности Авторы выражают благодарность научному руководителю проекта кандидату биологических наук М.Е. Ланцбург и кандидату психологических наук Е.В. Соловьевой за ценные замечания и помощь на этапе проведения исследования.   Литература 1. Аринцина И.А. Психическое развитие детей раннего возраста после оперативного вмешательства в период новорожденности в системе взаимодействия с близким взрослым [Электронный ресурс] // Известия Российского государственного педагогического университета имени А.И. Герцена. 2009. № 116. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/psihicheskoe-razvitie-detey-rannego-vozrasta-posle-operativnogovmeshatelstva-v-period-novorozhdennosti-v-sisteme-vzaimodeystviya-s (дата обращения: 20.11.2016).

1. Долгих А.Г., Захарова Е.И. Особенности эмоционального взаимодействия матери с ребенком, зачатие которого наступило с помощью ЭКО // Сборник тезисов VI-ой Международной конференции «Психологические проблемы современной семьи» (Москва, 30 сентября — 4 октября 2015 г.). М.: 2015. С. 360—364.
2. Ворошнина О.Р. Психическое развитие преждевременно родившихся детей младенческого возраста: теоретические и прикладные аспекты [Электронный ресурс]. Пермь: ПГПУ. 2011. 100 с. // Электронная библиотека МГППУ. URL: http://www.psychlib.ru/inc/absid.php?absid=236093. (дата обращения: 19.10.2016).
3. Иванов. Д.О. Нарушение теплового баланса у новорожденных детей. Спб.: Н-Л. 2012. 168 с.
4. Мухамерахимов Р.Ж. Формы взаимодействия матери и младенца // Вопросы психологии. 1994. № 6. С. 16—25.
5. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации // Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. М.: ФГБУ «ЦНИИОИЗ», 2013. 164 с.
6. Скворцова В.И. Методическое письмо. Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям // Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. М.: 2010. 44 с.
7. Соловьева Е.В. О материнском отношении к детям раннего возраста, зачатым посредством экстракорпорального оплодотворения [Электронный ресурс] // Психологическая наука и образование psyedu.ru. 2014. Т. 6. № 4. URL: http://psyedu.ru/journal/2014/4/Soloveva.phtml (дата обращения: 20.11.2016).
8. Якупова В.А., Захарова Е.И. Внутренняя материнская позиция женщин, беременность которых наступила с помощью ЭКО // Национальный психологический журнал. 2015. Т. 17. № 1. С. 96—104.
9. Baron I.S., Rey-Casserly C. Extremely preterm birth outcome: a revive of four decades of cognitive research // Neuropsychology Review. 2010. № 20. P. 430—452. doi: 10.1007/s11065-010-9132-7
10. Fuertes M., Faria A., Soares H., Critteneden P. Developmental and evolutionary assumption in study about the impact of premature birth and low income on mother-infant interaction // Acta Ethologica. 2009. № 12. P. 1—11. doi: 10.1007//s10211-008-0051-1
11. Holditch-Davis D., Sandelowski M., Harris B.G. Effect of infertility on mothers’ and fathers’ interactions with young infants // Journal of reproductive and infant psychology. 1999. Vol. 17. № 2. P. 159—173.
12. Rahkonen P., Heinonen K., Pesonen A. Mother-child interaction is associated with neurocognitive outcome in extremely low gestational age children // Scandinavian Journal of Psychology. 2014. Vol. 4. № 55. P. 311—318. doi: http://eds/mgppu/ru:5013/10.1111/sjop.12133
13. Tanimura Ch.S. Mother’s subjective experience of separation from her premature infant at birth. Clinical Dissertation. Pepperdine University. USA, 2006. P. 157.
14. Howson C.P., Kinney M.V., Lawn J.E. Born too soon: the global action report on preterm birth // World Health Organization. Geneva, 2012. P. 100