Современные тенденции развития отечественной перинатальной психологии и психотерапии

И.В. Добряков

Являясь ученым секретарем Российской ассоциации перинатальной психологии и медицины и руководителем секции перинатальной психоло­ гии, психопатологии и психотерапии Санкт-Петербургского отделения РПО и редактируя в течение ряда лет тематические сборники материалов по перинатальной психологии, я имею возможность отслеживать те изме­ нения, которые происходят в интересующей нас области. Работа редактора позволяет делать это эффективнее, чем, например, просто регулярное зна­комство со всеми публикациями, появляющимися в научных и научно-по­пулярных периодических изданиях. В правильности некоторых своих вы­ водов о динамике и особенностях развития перинатальной психологии и психотерапии в нашей стране я убедился, беседуя с коллегами из разных городов во время дискуссий, возникающих в процессе проведения как вы­ездных, так и стационарных тематических циклов повышения квалифика­ ции перинатальных психологов и психотерапевтов, а также проводя еже­ месячные заседания секции перинатальной психологии, психопатологии и психотерапии Санкт-Петербургского психологического общества.

Итак, в настоящее время прослеживаются следующие изменения перинатальной психологии в нашей стране.

I. Можно констатировать проникновение научно-обоснованных методик в практическую работу перинатальных психологов и психоте­ рапевтов. Все меньше встречается «специалистов», уверенных в том, что их идеи, методики и деятельность непогрешимы, на любую, даже мягкую критику реагирующих агрессией, не желающих ничему учить­ ся, перенимать чей-либо опыт. Все реже можно встретить «гуру», за­ нимающихся дородовой подготовкой с горящими глазами, считаю­ щих основной своей задачей «снизить тревогу и вызвать радость»,

приводящих пациенток в состояние хронической эйфории. Вообще, уровень образования перинатальных психологов и психотерапевтов за последние годы заметно вырос. Все это позволяет надеяться на то, что период развития перинатальной психологии, характеризующийся невежеством и истероидным оттенком, заканчивается.

II. Растет взаимопонимание между перинатальными психологами, психотерапевтами и врачами-акушерами. Свидетельством тому являются сборники научных работ, опубликованные в последние годы.

Естественной реакцией на пренебрежение вопросами психологии, на жесткий диктат акушеров-гинекологов в советское время стало отрицание некоторыми перинат&тьными психологами пользы медицины вообще. За­нимаясь дородовой подготовкой подлозунгом «естественные роды», такие психологи пугали беременных врачами, в результате чего нередко жен­щины опасались самых простых медицинских вмешательств, отказыва­лись от жизненно необходимых вмешательств, что очень затрудняло ус­ тановление доверительных отношений между пациентками и врачами, мешало их работе. Последнее время создается впечатление, что ситуация меняется к лучшему. Как я уже писал, нельзя в XXI в. считать естествен­ ными течение беременности и родов, если женщина не наблюдается врачом и не получает в случае необходимости медицинской помощи.

Тенденция роста взаимоуважения и взаимопонимания врачей и психологов находит отражение и в появлении интереса к перинаталь­ ной психологии у руководителей, организаторов служб родовспомо­ жения, охраны материнства и детства.

Все реже встречается широко распространенный ранее тип врача-акушера, полностью отрицающего влияние психологического фактора на течение беременности и родов. Все больше становится врачей, не просто лояльно относящихся к перинатальным психологам, но и актив­ но интересующихся психологией, повышающих свое образование в этой области, задумывающихся о том, как применить эти знания в соб­ ственной практической деятельности. В сборниках по перинатальной психологии и медицине опубликован целый ряд статей, посвященных применению седативных препаратов в акушерстве. Показания к их применению научно обосновываются, эффективность доказана. В то же время не следует забывать, что бензодиазепины, которым уделено так много внимания, способны накапливаться в тканях плода и ока­зывать на него токсическое действие, что применение их в первом триместре беременности увеличивает опасность возникновения у ребен­ ка «волчьей пасти», «заячьей губы» (Карпов О.И., Зайцев А.А., 1998).

В связи с этим применение их требует особой осторожности. Если есть возможность справиться с нарушениями, возникающими у беремен­ ной, без назначения медикаментов, использовать их не следует. Альтер­ нативой бензодиазепинов может быть психотерапия. Можно следую­ щим образом сформулировать принципы взаимоотношений медика­ ментозных и психотерапевтических вмешательств в акушерстве.

Принцип первый: Чем острее состояние пациентки, тем больше ос­ нований для назначения медикаментов.

Принцип второй: Прекращение медикаментозной терапии при возможности эффективного психотерапевтического воздействия.

Принцип третий: Использование минимальных доз препаратов с постепенным, осторожным повышением доз при отсутствии эффекта.

Принцип четвертый: Чем меньше срок беременности, тем чаще выбор между медикаментозным лечением и психотерапией должен делаться в пользу последней.

Принцип пятый: При резистентных к проводимой психокоррек­ции, психотерапии нервно-психических расстройствах у беременной женщины не следует продолжать психотерапию, пробовать новые ме­ тодики. В этих ситуациях целесообразно предложить пациенткам ме­ дикаментозную помощь. Психологи в этом случае обязаны рекомен­довать консультацию врача-психотерапевта или психиатра.

III. Все больший интерес к психотерапии проявляют врачи. Пси­ хологи начинают понимать разницу между психотерапией и психо­коррекцией. Разрабатываются новые специальные психотерапевти­ ческие методики, предназначенные для лечения беременных женщин, младенцев, членов их семей. Можно говорить о новом направлении в психотерапии — перинатальном.

Перинатальную психотерапию можно определить как систему лечеб­ ного психического (психологического) воздействия на психику женщины и ребенка в антенатальном (терминальном, эмбриональном, фетальном), интранатальном и постнатальном периодах, а через психику на организмы женщины и ребенка (Добряков И.В., 2000, 2001). От других направлений психотерапии перинатальную отличает диадический характер объекта психотерапевтического воздействия (системы «беременная-плод» или «мать-дитя»); семейный характер проблем, которые она предназначена решать; низкий уровень осведомленности пациентов, нуждающихся в пе­ринатальной психотерапии, о возможности ее получения; необходимость активного выявления нуждающихся в перинатальной психотерапии и формирования у них мотивации на лечение; ятрогенный и психолого-генный характер ряда нарушений, являющихся показанием к применению пери­ натальной психотерапии; последовательность смены задач перинатальной психотерапии, связанных со стадиями жизнедеятельности семьи, этапами реализации репродуктивной функции; необходимость тесного сотрудни­чества перинатального психотерапевта с другими специалистами (акуше­ рами-гинекологами, неонатологами, психологами); предпочтение крат­ косрочных психотерапевтических методик; дефицит специфического пси­ хологического инструментария и методических разработок в области перинатальной психотерапии; недостаточное количество грамотных специалистов, способных осуществлять перинатальную психотерапию; профилактическая направленность перинатальной психотерапии.

IV. В последние годы на работу перинатальных психологов и психо­ терапевтов оказывает влияние изменение контингента, с которым при­ходится работать. Увеличение количества перинатальных психологов, разнообразие предлагаемых форм работы привело к возможности выбора пациентами (клиентами) того, что наиболее соответствует их взглядам, представлениям, материальным возможностям. В этом есть и положи­ тельные, и отрицательные моменты. С одной стороны, конкуренция предполагает повышение качества работы, с другой — на практике неред­ко более привлекательными могут выглядеть лучше «раскрученные», но далеко не всегда оптимальные и полезные для здоровья формы перина­ тальной работы. Возникает опасность конъюнктуры в ущерб качеству. В этой ситуации особое внимание должно уделяться разработке качествен­ных способов оценки эффективности перинатальных методик, программ дородовой подготовки. Очень хочется, чтобы в прошлом остались оценки своей работы перинатальных психологов, основывающиеся лишь на субъективной оценке своего состояния пациентками, на впечатлениях самого психолога. «Если весомость субъективных впечатлений отно­ сительно родовспоможения не оценивается формальными критерия­ ми, эффективные методы никогда не будут определены и не будет воз­ можности внедрить их должным образом» (Enkin M., Keirse M., Renfrew M. Neilson J., 995). При этом нужно понимать, что такие критерии, как отсутствие осложнений в родах, вес новорожденного, оценка по шкале Арваг, биохимические показатели и т.п., не являются достаточными. Критерии эффективности дородовой подготовки дол­жны быть комплексными и могут быть разработаны лишь при изуче­нии катамнеза. Исследования в этой области необходимо проводить.

Подводя итог, хочется отметить, что в целом тенденции развития перинатальной психологии и психотерапии в нашей стране позитивны.