О международной диагностической классификации нарушений психического здоровья в первые годы жизни (Часть 2)

Журнал «Вопросы психического здоровья детей и подростков»
(научно-практический журнал психиатрии, психологии, психотерапии и смежных дисциплин)
№ 2, Москва 2002

Г.В. Скобло, М.А. Белянчнкова
Научный центр психического здоровья РАМН. Москва.

Известен современный интерес к психическим отклонениям в раннем «детстве, знания о которых существенно накопились за последние 25лет. Отечественные исследования в этой области в предыдущее десятилетие обобщены в монографиях (В.М_. Башина,, 1999), ряде диссертационных и обзорных исследованиях (Г.В. Козловская, 1995; Н.В. Римашевская, 1990; О.В. Баженова, Г.В. Скобло, 1992), многочисленных статьях. Вместе с тем, до настоящего времени имеется значительный пробел в ее несении отечественного понимания этиопатогенеза, клиники и лечения ранней детской психопатологии с существующим в международной теории и практике. В частности, подавляющему числу российских специалистов до сих пор неизвестна изданная еще в 1994 г. и широко применяемая во всем мире Диагностическая классификация нарушений психического здоровья и развития в младенчестве и раннем детстве — DiagnosticClassification: 0–3. В отечественной литературе ей посвящена лишь единственная небольшая статья в малодоступном сборнике (А.С. Корнев, 1996).

DiagnosticClassification: 0–3 представляет собой результат работы большого коллектива специалистов Европы и Северной Америки, которая была проведена в 1987–94 гг. в Национальном центре клинических программ по раннему детству в Арлингтоне (США). При создании классификации пользовалась определенная база данных — множество конкретных случаев, которые оценивались в процессе экспертной дискуссии. Концептуально DiagnosticClassification: 0–3представляется как дополнительная к уже существующим DSМ-IV и IСD–10. Вместе с тем она носит достаточно новаторский характер, так как описывает ряд диагностических категорий, не выделенных в предыдущих классифнкационных системах, а также фокусирует внимание клинициста на специфических проблемах раннего детского возраста в широком их понимании.

Основные цели этой классификации следующие. Во-первых, она призвана определить единые подходы к психопатологической диагностике детей в возрасте до 3 лет включительно. Во-вторых, она включает в себя возможность идентификации на современном уровне знаний ряда этиопатогенетических факторов ранней детской психопатологии. В- третьих, она позволяет определенным образом ди агностировать состояния риска. И, наконец, в четвертых, она содержит конкретные рекомендации для психотерапевтического вмешательства. Соответственно задачам, DiagnosticClassification: 0–3 строится как многоосевая классификационная система.

Для работы с классификацией предлагается следующая схема обследования: 1) регистрация от клонений и патологических симптомов, имеющих место у ребенка на данный момент; 2) сбор данных о предыдущем и настоящем развитии ребенка; 3) описание семейного функционирования и личности родителей, а также социальной характеристики семьи; 4) описание взаимоотношений ребенка и его главного воспитателя (сагеgiver); 5) выяснение особенностей конституции и степени зрелости ребенка путем оценки его сенсорных, аффективных, моторных, речевых и когнитивных возможностей; 6) учет анамнеза беременности и родов, генеалогических данных, стрессоров на момент обследования.

Полученная информация в дальнейшем оценивается в рамках 5-ти диагностических осей:

1. Ось основного диагноза.
2. Ось нарушений взаимоотношений.
3. Ось сопутствующих соматических, неврологических и психических расстройств, диагностируемых по другим классификациям.
4. Ось психосоциальных стрессоров.
5. Ось уровня функционального эмоционального развития.

Данное сообщение посвящено анализу первой и главной оси — оси основного диагноза.

Эта ось включает в себя 7 диагностических рубрикаций с подпунктами. 5 из них внешне повторяют диагностические рубрики и подрубрики ICD–10 и DSM-IV — это (в порядке следования DiagnosticClassification: 0–3) посттравматическое стрессовое расстройство, расстройства аффекта, расстройства адаптации, поведенческие нарушения, связанные с нарушениями сна, и поведенческие нарушения, связанные с приемом пищи. Две оставшиеся рубрики представляют собой новые диагностические обозначения, отсутствующие в упомянутых классификациях, — это регуляторные расстройства и нарушения связей и коммуникаций: мультисистемное нарушение развития.

Клиническая картина «обычных», ранее обозначенных в других классификациях диагностических категорий значительно и детально специфицирована с учетом возрастных проявлений. Так, например, посттравматическое стрессовое расстройство, наряду с общепринятыми признаками, включает такие «возрастные» симптомы, как «посттравматическая игра» (с подробным ее описанием и конкретными примерами), а также симптом утраты ранее приобретенных навыков физического и психосоциального развития. Диагностическая рубрика «расстройства аффекта» отличается от «взрослых» классификаций не только особенностями симптоматологии, но и содержанием своих подпунктов. Сюда отнесены (в порядке следования в DiagnosticClassification0–3): тревожное расстройство младенчества и раннего детства, расстройства настроения в виде пролонгированной реакции на утрату (реакция горя) и рас­стройства настроения в виде депрессии младенчества и раннего детства, смешанное расстройство эмо­циональной экспрессивности, нарушения половой идентичности в детстве, а также депривационное реактивное нарушение привязанности. Подчеркивается, что в диагностической рубрике «расстройства аффекта» объединены нарушения эмоционального реагирования, которые могут возникать как аутохтонно, так и в определенной ситуации или при определенных взаимоотношениях. И в том, и в другом случае для постановки диагноза необходимо, чтобы нарушения в эмоциональной сфере (страхи, трево­га, снижение настроения и др.) были настолько выраженными, что это накладывало бы значительный патологический отпечаток на функционирование и других сфер: системы сна-бодрствования, приема пищи, игровой деятельности. Продолжительность такого эпизода должна быть не менее 2-х недель. Что касается особенностей симптоматологии, то среди главных специфических для раннего детства эмоциональных нарушений отмечены не упоминаемые во «взрослых» классификациях такие симпто­мы, как безутешный плач или пронзительный крик вне соматического неблагополучия, а также страх незнакомых людей и страх отделения от сагеgiver вне обычного времени формирования привязанно­сти.

Следующая отдельная диагностическая рубрика, известная и по другим классификациям, — на­рушения адаптации. Этот диагноз выставляется при наличии разнообразных мягких, транзиторных, в основном, эмоционально-поведенческих расстройств продолжительностью не более 4 месяцев, кото­рые связаны с наличием отчетливого внешнего провоцирующего фактора (выход матери на работу, изменение в уходе, соматическое заболевание и т.п.). Отечественным специалистам этот класс рас­стройств хорошо знаком и подробно описан как невротические реакции раннего детства. Также из­вестны нам и другие 2 вида нарушений раннего детского возраста, обозначенные в DiagnosticClassification: 0–3 как поведенческие отклонения, связанные со сном и приемом пищи (кстати, встре­чающиеся в изолированном виде весьма редко).

Пожалуй, самый большой интерес для отечественных специалистов представляет не имеющаяся в других классификациях диагностическая рубрика «регуляторные расстройства». Она объединяет об­ширный класс нарушений, начинающихся непосредственно после рождения и отвечающим двум глав­ным диагностическим требованиям одновременно: 1) налицо должен быть характерный, отличающий­ся от нормы, тип поведения; 2) он должен сочетаться с различными симптомами нарушений физиоло­гических процессов, сенсорики, психомоторики, внимания и эмоционального реагирования, обобщен­ных термином «трудности организации». С учетом первого диагностического требования выделено 4 типа «регуляторных расстройств» (о них будет сказано ниже). Что касается второго диагностического указания, в DiagnosticClassification: 0–3 описано 16 групп симптомов, относящихся к нему. Среди них отмечены: «плохая организованность физиологического репертуара» (трудности кормления, срыгивания, икота, нарушения сна и т.п.), измененная сенсорная реактивность (слуховая, зрительная, тактиль­ная, вкусовая, обонятельная, температурная и гравитационная гипо- и гиперчувствительность), рас­стройства грубой и тонкой моторики, в том числе и артикуляционные трудности, «дефициты» визу­ально-пространственной организации и организации внимания, недостаточность аффективной регуля­ции (преобладание какого-либо одного полюса настроения или его быстрая изменчивость).

В зависимости о того, какие паттерны из перечисленных выше доминируют в клинической картине, формиру­ется определенный поведенческий тип, который и предопределяет отнесение случая к тому или дру­гому типу регуляторных расстройств. Как было упомянуто, их выделено 4 и среди первых двух отме­чены свои подтипы. Первый тип — это «гиперсенситивные», а среди них — «сверхосторожные и бояз­ливые» (дети с повышенной чувствительностью к прикосновениям, звукам, зрительным стимулам на­ряду с трудностями визуально-пространственной организации) и «негативные и непослушные» (при тенденции к сверхреактивности дети отличаются сниженностью слухового восприятия и медленным освоением нового опыта). Второй тип — «низкореактивные», а среди них — «избегающие и трудно вовлекаемые» (имеются ввиду пассивные в контактах и исследовательской деятельности дети, времена­ми с аутостимуляцией) и «эгоцентричные» (с недостатком эмпатии и коммуникативности, но с хорошим творческим воображением). Третий тип — «моторно дезорганизованные, импульсивные» (они имеют низкую реактивность с «жаждой стимулов», определяющих неустойчивость внимания, наряду с трудностями целенаправленного моторного поведения). И, наконец, четвертый тип — «другие»-диагностируется тогда, когда дети, имея симптомы «трудностей организации», в поведенческом отношении неотвечают выше выделенным типам, представляя новый или смешанный вариант.

.Диагноз «регуляторные расстройства» является в настоящее время общепринятым в зарубежной] ранней детской психопатологии, ему посвящена большая глава в фундаментальном современном руководстве (S.I. Greenspan 1992), многочисленные статьи. И в DiagnosticClassification: 0–3, и в других источниках подчеркивается, что специалистам давно известна клиника данных состояний, а также обусловленность биологическими факторами: конституциональными и «факторами созревания». Такие дети описывались ранее в зарубежной литературе как «повышенно чувствительные», с «трудным темпераментом», «реактивные». (Вместе с тем везде отмечалось, что «ранние паттерны ухода» мог оказывать значительное влияние на развитие этих нарушений.) Несомненным достоинством современных исследований регуляторных расстройств является выведение специфических «трудностей организации» на уровень вполне конкретных и разнообразных симптомов, что нашло свое окончательное отражение в DiagnosticClassification: 0–3. Безусловно, «регуляторные расстройства» являются «узнаваемыми» и для отечественных специалистов. Частично они описаны в виде синдромов невропатии: истинной, органической и смешанной (В.В. Ковалев, 1985). В отличие от зарубежных исследователей, нами в развитии этих нарушений знавалась роль не только конституциональных, но и мягких психоорганических факторов перинатального генеза, что подтверждалось неврологическим обследованием наряду с анамнезом беременности: родов. В дальнейшем, когда внимание исследователей было в большей степени сконцентрировано на клинических особенностях реагирования в раннем возрасте в совокупности с данными генеалогического анамнеза, многие случаи описывались в рамках «шизотипического диатеза» (Г.В. Козловская, 1995; Н.В. Римашевская, 1990). Далее, с развитием концепции эндогенного психопатологического диатеза (С.Ю. Циркин, 1998), клиника конституциональных расстройств раннего детства стала рассматри­ваться как обусловленная этой, более широкой предрасположенностью (Г.В. Скобло, А.А. Северный, Т.А. Баландина, 1999).

Последняя диагностическая рубрика в DiagnosticClassification: 0–3 - нарушение связей и коммуникаций: мультисистемное нарушение развития. Будучи формально новой по своему названию, эта диагностическая категория представляется авторами как дополнительная к диагнозу «аутистическое расстройство» по DSМ–1V или «детский аутизм» по МКБ–10. Она отражает 2 современных положения, подтвержденных многими исследованиями детей-аутистов 1–3 лет жизни. Первое — это значительная вариабельность в этом возрасте выраженности нарушений социального взаимодействия и средств общения, а также стереотипизации деятельности. Второе — возможная в части случаев вторичность нарушений общения в раннем детстве с обусловленностью их уже упоминаемыми «трудностями в орга­низации» (так, ряд младенцев может избегать глазного контакта или игнорировать определенные слу­ховые стимулы вследствие значительной сенсорной гиперреактивности, что может вести к нарушению взаимодействия, однако по мере сглаживания повышенной чувствительности эмоциональная вклю­ченность в общение постепенно налаживается. Исходя из описанных положений в DiagnosticClassification: 0–3 предлагается рассматривать 3 паттерна мультисистемного нарушения развития.

Паттерн А подразумевает наибольшую степень собственно аутистических проявлений наряду с выражен­ными «нарушениями моторного планирования» (это обнаруживается, например, в невозможности жестикуляции), гипореактивностью при элементах сверхреактивности, часто низким мышечным тону­сом. Паттерн В диагностирует детей, которые периодически способны к установлению контактов, хотя и при недостаточной аффективности, и имеют «смешанную модель сенсорной реактивности и мышеч­ного тонуса». Паттерн С относится к детям, которые внешне включаются в коммуникации, но недос­таточно последовательны в них; они могут быть избирательно эмоциональны; у этих детей, как и при паттерне В, определяется «смешанная модель сенсорной реактивности и мышечного тонуса», но при тенденции к сверхреактивности к стимулам. Отметим, что у нас в стране также разработана классификация детского аутизма по степени выраженности собственно аутистических проявлений и возможностей произвольной организации деятельности (О.С. Никольская, Е.Р. Баенская, М.М. Либлинг1997) Выделенные в этой классификации группы во многом соответствуют описанным в DiagnosticClassification: 0–3 паттернам, хотя, в целом, она ориентирована на более поздний, дошкольный Проведенный анализ диагностических категорий DiagnosticClassification: 0–3 показывает, что знакомство с ними, несомненно, полезно для наших специалистов как в плане приобщения к новым современным диагностическим концепциям в отношении раннего возраста, так и в аспекте сопостав­ления их с разрабатывающимися в нашей стране.

' Обсуждение остальных 4 осей DiagnosticClassification: 0–3 предполагается провести в следующем сообщении.

ЛИТЕРАТУРА

1. Башина В.М. Аутизм в детстве. М. Медицина.1999.
2. Козловская Г.В. Психические нарушения у детей раннего возраста (клиника, эпидемиология, вопросы абилитации) Докт. днсс. 1995.
3. Римашевская Н.В. Психические расстройства и особенности развития у детей раннего возраста из группы высокого риска по шизофрении Канд. дисс.1990.
4. Ваzhenova О.V., SкоЫо G.V. Infant Mental Issues in USSR. Infant Mental Health Journal? 1992, V.13.P.337–352.
5. Diagnostic Classification: 0–3 .(1994). Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood. Arlington. USA.
6. Корпев А.С. О классификации психических расстройств у детей раннего возраста. Сборник научных трудов Санкт-Петербургского Института раннего вмешательства. Том 1. СПб, 1996. — С. 41–44.
7. Greenspan S.I.(1992) Infancy and Early Childhood.International Universities Press. Р. 601–639.
8. Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. Медицина. М., 1985.
9. Циркин С.Ю. Концепция психопатологического диатеза и ее истоки. Независимый психиатрический журнал, 1998, № 4. — С.3–7.
10. Скобло Г.В., Северный А.А., Баландина ТА. Психическое здоровье детей раннего возраста и их родителей. Российский психиатрический журнал. 1999, № 6. — С.50–54.
11. И. Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. АутичныЙ ребенок. Пути помощи. «Теревинф». М.. 1997.