Психическое здоровье детей от матерей с послеродовыми депрессиями: ранний и дошкольный возраст

Г.В. Скобло, Научный центр психического здоровья РАМН, г. Москва, Россия, Вопросы охраны психического здоровья в детско-подростковом возрасте материалы междисциплинарного симпозиума, 2005 г.

Изучение психических нарушений у детей, чьи матери перенесли послеродовую депрессию (ПД) непсихотического уровня, в последние 30 лет составили отдельное направление, активно разрабатываемое во многих странах (Murray L.,1989, 1992; Murray L., Cooper P.J., 1997; Tronic E.Z., Weinberg M.K.,1997 и др). Актуальность его связана, с одной стороны, с повсеместно широкой распространенностью такого рода ПД (10-15%), с другой стороны, – с обнаруженным фактом высокой чувствительности младенцев к качеству ранних контактов с матерью, которые при этом состоянии признаются значительно нарушенными. Вместе с тем, результаты многочисленных исследований влияния ПД на психическое здоровье детей до настоящего времени являются достаточно противоречивыми, вследствие чего представляются необходимыми новые шаги в этом направлении. Данная работа, впервые проведенная в России, осуществлена в НЦПЗ РАМН, в отделе изучения состояний риска функциональных психических расстройств (рук.-проф.С.Ю. Циркин).

Целью исследования было изучение клинических особенностей ПД и вопросы их влияния на психическое здоровье детей. Последнее и является предметом этого сообщения, хотя ряд результатов, полученных в отношении ПД, также приведен для характеристики материала и его обсуждения.

Задачи данного подраздела исследований были следующими: 1) динамическая оценка психического здоровья детей от матерей с ПД на первом году жизни, 2) катамнестическое обследование этих детей в дошкольном возрасте (5-6 лет), 3) определение стилей материнско-детских отношений в раннем и дошкольном детстве.

Материал и методы исследования

Работа проводилась на базе детской поликлиники №133 г. Москвы, где было осуществлено скрининг-изучение популяционной выборки первородящих женщин через 1,5-2 месяца после родов для формирования основной и контрольной детско-материнских групп. В исследование вошли женщины, которые к началу скрининга были замужем или находились в длительной устойчивой связи с отцом ребенка. Обе сформированные детско-материнские группы наблюдались затем по одной и той же программе с неоднократным посещением на дому в течение первого года жизни ребенка, а также на 5-6-ом году жизни. В первоначальном скрининг-исследовании находилось 395 первородящих женщин, среди которых у 46 (11,6%) послеродовая депрессия, выявленная анкетированием по опроснику Зунга, была верифицирована затем полным клиническим обследованием. Таким образом, частота ПД в изученной популяции соответствовала цифрам, приводимым в литературе. Позже 3 женщины из 46 оказались недоступными для наблюдения, и окончательную основную группу составили 43 диады. 25 женщин той же популяции без ПД, согласившихся принять участие в исследовании, вместе со своими детьми составили контрольную группу. На основании клинической картины и учета клинико-генеалогических данных выявленные ПД в подавляющем большинстве случаев (83,3%) были расценены как эндогенные расстройства, преимущественно в рамках циклотимии, согласно отечественной систематике. Степень выраженности ПД оценивалась по критериям МКБ-10: у 35% женщин был диагностирован умеренный депрессивный эпизод, у 65%-легкий. (Популяционные соотношения легких и умеренных ПД в нашем материале согласуются с приводимыми в других исследованиях.) Длительность ПД составляла от 2-х до 6-8 месяцев, 57,3% эпизодов продолжались свыше 3-х месяцев. Разделение ПД по ведущему клиническому радикалу показало преобладание тревожных депрессий (41,3%) и мягких адинамических (32,3%), а при дополнительном измерении материнской тревоги по шкале Тейлор выявилось статистически достоверное ее повышение у 93,5% женщин с ПД в первом полугодии жизни и у 91,3% во втором. Высокий уровень тревоги оказался характерным для матерей, перенесших ПД, и в период катамнестического обследования, т.е. на 5-6-ом году жизни ребенка (75% наблюдений против 30% в контроле).

Детям 1-го года жизни проводилось клиническое психоневрологическое обследование, а также психологическое с определением уровня психического развития по методике О.В.Баженовой (выполнено канд.психол.наук Л.Л.Баз ). Детям 5-6-ти лет – клиническое психопатологическое обследование с диагностикой по МКБ-10. Клиническое полуструктурированное наблюдение материнско-детского взаимодействия и опросник родительского отношения (Эйденмиллер Э.Г, 1996).

Результаты и обсуждение

Подробная оценка психического здоровья детей от матерей с ПД в течение первого года жизни изложена нами ранее (Скобло Г.В., Баз Л.Л.,1998, Скобло Г.В., 2000). Ее основные результаты следующие. В состоянии детей основной группы после родов и в первые 2-4 месяца не было значимых отличий от контрольных, но затем они появились у большинства детей и прогрессировали в течение годичного наблюдения. Выраженность нарушений психического здоровья ранжировалась посредством суммарного балльного учета стабильных «фоновых» симптомов (эмоционально-поведенческих, расстройств сна, аппетита и др.), патологических реакций (повышенной сепарационной тревожности, дезадаптационных реакций при выработке какого-либо навыка и др.), фаз («резонансных микродепрессий» и др.), а также отклонений показателей психического развития (преимущественно в сферах развития эмоций, предметной деятельности и взаимодействия со взрослым). К концу 1-го года жизни дети депрессивных матерей имели достаточно значимые нарушения психического здоровья в 41,9% случаев, легкие – в 30,2% и минимальные – в 27.9%. В контрольной группе отмечались только легкие (12%) и минимальные (48%) нарушения, 34% детей были психически здоровы. Однако коэффициенты корреляции степени выраженности отклонений психического здоровья детей депрессивных матерей с глубиной материнской ПД, ее продолжительностью и клиническим типом были умеренными: 0,46; 0,45; 0,42 при р<0,05. Это позволило констатировать, что клинические характеристики ПД, влияя на психическое здоровье детей 1-го года жизни, не являются определяющими. Вероятно, ухудшение психического здоровья в этой группе детей происходило и под влиянием других факторов. Так, в исследовании были получены данные, подтверждающие значительный вклад генетической составляющей в происхождении ПД как разновидности аффективной патологии. Вполне возможно, что, по крайней мере, часть детей основной группы унаследовала от своих матерей неблагоприятную генетическую предрасположенность и, следовательно, измененную конституцию («психопатологичекий диатез» по С.Ю. Циркину,1995). С другой стороны, известно, что нарушенное материнское поведение у женщин с ПД, которое традиционно рассматривается в качестве основного психологического причинного фактора, ухудшающего психическое здоровье их потомства, обуславливается не только наличием ПД, но и рядом социально-психологических факторов. На основании данных литературы и собственных исследований (Скобло Г.В.,1999; 2002) главными из них можно считать такие, как недостаточность положительного образа матери, малая конкретная помощь в уходе за ребенком со стороны бабушек и отца, слабая эмоциональная поддержка ребенка, а также личностно-характерологические особенности женщин с ПД, зачастую выросших в дисгармоничной родительской семье. Нами получены данные о стойкости клинических симптомов депрессии и нарушений материнского поведения, которые, впервые манифестируя с ПД, сохранялись в течение всего первого года жизни ребенка. Было обнаружено, что феноменологически женщины с ПД в течение первого года после родов относятся, в основном, к типу тревожно-депрессивных матерей. Такие матери обычно часто неадекватно фиксированы на соматическом здоровье ребенка в ущерб психическому, меньше времени уделяют стимуляции психического развития младенца, они склонны к ограничению контактов ребенка с окружающими людьми и средой, провоцируют в младенце формирование тревожно-амбивалентной привязанности. В этих случаях, как известно, аффективная сфера ребенка оказывается неустойчивой: он сам склонен к тревоге и страхам, снижению настроения и падению инициативы.

Катамнестическое обследование было проведено на 75% первоначально обследованных диад основной группы (32 случая) и 80% контрольных (20 случаев). Выявлено трехкратное преобладание диагностически очерченных психических нарушений в группе детей, чьи матери перенесли ПД, по сравнению с контролем: 62,5% против 20% (р<0,01). При этом обнаружилась концентрация по следующим рубрикам МКБ-10: F93 –эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста, F98 – другие поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте, F92 – смешанные расстройства поведения и эмоций, F4 – невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (cюда вошли реакции дезадаптации, специфические фобии и обсессивно-компульсивное расстройство). Дополнительно к этим нозологиям у 10% детей были зафиксированы клинически выраженные депрессивные эпизоды (F32.0). В контрольной группе отмечались преимущественно реакции дезадаптации (F43.2). Степень выраженности клинической симптоматики у детей не зависела от тяжести перенесенной материнской ПД, хотя отмечена тенденция к увеличению более клинически выраженных нарушений у детей от матерей с умеренными ПД. Что касается родительского стиля матери, то в основной группе он был значительно отклоняющимся в 65,6% (против 20% в контроле, p< 0,01), обычно по целому ряду шкал, что давало возможность определить его комплексные, негармоничные типы. Преобладали доминирующая (социализирующая) гиперпротекция, противоречивый стиль, где гиперпротекция сочеталась с эмоциональным отвержением, и неустойчивый стиль с переходом от очень строгого воспитания к мягкому и либеральному. Сопоставление стилей воспитания с клиническими проявлениями у детей свидетельствовало о значительной роли нарушений воспитания в выраженности симптоматики: чем более отклоняющимся было материнское поведение, тем, как правило, серьезнее были психические расстройства у детей. Выявилась также связь нарушений воспитания (и, соответственно, детской клинической симптоматики) с высоким уровнем материнской тревоги (при оптимальном родительском стиле тревога матерей, как правило, не превышала средних значений). Тип родительского стиля матери не зависел от степени тяжести перенесенной ПД. В целом, полученные результаты требуют дальнейшего, более прицельного изучения, хотя несомненным является факт пролонгированного неблагоприятного влияния материнской послеродовой депрессии и в период дошкольного детства, что может быть связано со склонностью большинства женщин, перенесших ПД, формировать стойкие неадекватные воспитательные стили.