Реабилитация родителей детей, рождённых маловесными.

Масленникова Е.С. // Сборник материалов I Международной научной — практической конференции «Психологическая депривация детей в трудной жизненной ситуации: образовательные технологии профилактики, реабилитации, сопровождения., Москва МГППУ 2013 г.

Россия 1 января 1993 года присоединилась к странам, выполняющим рекомендации Всемирной организации здравоохранения: считать младенцев жизнеспособными, если они появились на свет не ранее 22-й полной недели и масса их тела достигла 500 г. За прошедшие с этого времени годы, выработаны технологии, накоплен большой опыт и практические знания по реабилитации таких детей. К 22 неделе гестации, основные системы жизнедеятельности уже заложены и могут функционировать, но все органы малыша еще нуждаются в дополнительном времени для подготовки к внеутробному существованию. Сегодня при своевременной и полноценной реабилитации появилась возможность прогнозировать благоприятный путь восстановления и дальнейшего развития. Существует три этапа выхаживания таких детей: детская реанимация, здесь дети находятся в специальных кувезах — инкубаторах, где поддерживается постоянная температура и влажность воздуха, регулируется питание и дыхание. Когда ребенок сможет самостоятельно дышать, начинается второй этап выхаживания, который обычно проводится в отделении интенсивной терапии новорожденных в специализированных детских стационарах, где малыш будет находиться до тех пор, пока не начнет самостоятельно поддерживать температуру тела и сможет обходиться без дополнительной подачи кислорода. После стабилизации состояния малыша выписывают под наблюдение участковых специалистов в поликлинике. В процессе реабилитации осуществляется мультидисциплинарный принцип оказания помощи семье и ребенку, важны такие специалисты как: педиатр, кардиолог, офтальмолог, хирург — ортопед, нейропсихолог, невропатолог, психолог. В отличии от хорошо отработанного медицинского сопровождения такого малыша, психологическая помощь ему и родителям находится на этапе формирования основных принципов и подходов.

Цель данной статьи состоит в том, чтобы рассмотреть различные методы психологической помощи семьям с детьми, рожденными маловесными. Актуальность данного направления исследования неоспорима: семья выступает как необходимое условие гармоничного психического и личностного развития ребенка, поэтому необходимо реабилитацию вести по трем основным направлениям. Первое: постоянное медицинское сопровождение малыша, необходимо активизировать развитие всех высших психических функций. Второе направление: психологическая поддержка семьи — формирование надежных связей: мама, папа, малыш, бабушки и дедушки, используя все ресурсы семьи в процессе реабилитации. Третье очень важное направление работы — это профилактика выгорания медицинского персонала при работе с такими семьями и малышами. Важно выяснить, что специфично для каждого периода реабилитации и какие условия позволят увеличить «+» и уменьшить»-« по всем трем направлениям, в сложившихся условиях.

В Клину по данным статистики рождается порядка 1 400 малышей в год, из них:

Незрелых — 45 за 2011 г., 51 за 2012 г., (вес от 500 гр.)
Недоношенных — 25 за 2011, 31 за 2012 г., (вес менее 2 500 гр.)

Мы видим, что цифры растут и возможности выхаживания таких детей, в современном мире, постоянно увеличиваются. В женской консультации Клинской городской больницы, возможно, пройти необходимые обследования до наступления беременности, проконсультироваться с психологом на семейной консультации. Дальше работа с беременными начинается уже сразу после постановки на учет, назначается полное обследование, УЗИ, выясняются возможные зоны риска беременности. С первых дней беременности семья сопровождается психологом на индивидуальных консультациях или на «Школе будущих мам и пап». В России беременность сохраняется на всех неделях, в Клину работают стационары: в поликлинике женской консультации — дневной стационар, и роддоме — стационарное лечение в гинекологическом отделении до 22 недели беременности и в дородовом отделении, где находятся на сохранении женщины после 22 недели беременности. Партнерские роды приветствуются и бесплатны. Такая семья обязательно проходит совместную подготовку к родам у психолога, в результате выясняются условия максимально благоприятные для нахождения мужа во время родов: на всех ли стадиях, только ли на схватках, или в специальной комнате, когда его пригласят уже после того как малыш родится. Данный подход сближает и поддерживает естественное желание семьи быть рядом друг с другом и малышом, запускается естественное материнство и отцовство по механизму импринтинга (физиологической синхронизации по сердцебиению и дыханию с малышом). В результате такой планомерной и высококвалифицированной работы, малыши, рождаясь в нашем перинатальном центре, хорошо восстанавливаются.

Еще в роддоме, а потом и в стационаре ведется психологическая поддержка мам и семьи в целом, когда рождается малыш с малым весом. Врачи раскрывают особенности состояния такого малыша, осуществляется тщательный уход. Как правило, на данном этапе семья находится в стадии шока. Каждый из членов семьи решает для себя задачу по принятию сложившейся ситуации. Если такой малыш рождается у пары, которые легко переносили беременность, и ничего не предвещало осложнений, то рождение такого малыша для них серьезное испытание, когда утрачивается иллюзия ожидаемого безоблачного будущего. Человек, проходит через 4 основных этапа:

Шок, рассеянное внимание, эмоциональные срывы или внешнее безразличие; по длительности от нескольких часов, до нескольких недель,
Протест, поиск причин и виновных, бесцельные метания, паника, нетерпеливость; по длительности от первых недель до трех месяцев.

Именно поэтому у медицинского персонала, который сопровождает таких мам и малышей очень быстро может наступать профессиональное выгорание, часто именно врачей обвиняют в случившемся, хотя все в сложившейся ситуации переживают за малыша и маму и стараются помочь. Важна профилактика выгорания специалистов, работающих в сфере реабилитации семьи и детей, рожденных маловесными. В первую очередь психологам необходимо обратить внимание на индивидуальную работу по жизненно важным проблемам врачей, среднего медицинского персонала. Следует как можно лучше и эффективней наладить поддержку, на пятиминутках рассказывать о способах работы над собой, со своими состояниями.

Дезорганизация, отсутствие цели, низкая самооценка, болезненное страдание и зависть к другим, апатия; по длительности от трех до шести месяцев.
Перестройка и восстановление, обретение нового смысла жизни, стабилизация эмоционального состояния, поиск конструктивного решения при сложившейся ситуации; продолжительность данного этапа от трех месяцев до двух лет. [6]

Специалистам необходимо помочь семье пройти все 4 этапа в сжатые сроки, чтобы уже конструктивно, вместе решать задачи по восстановлению малыша.

Рассмотрим третий этап работы с малышами, рожденными маловесными, сопровождение семьи и малыша в поликлинике с момента выписки и до трех лет. Такой малыш требует внимательного сопровождения со стороны специалистов. Исключительное значение для дальнейшего развития детей имеет установление надежных, принимаемых отношение в диаде «Мама + малыш». А уж потом в контакте с мамой создаются условия по формированию пространственного образа «Я» ребенка в границах своего тела. Для этого в «Школе мам и пап — развитие детей от рождения до трех лет» проводятся индивидуальные и групповые занятия для таких семей. В основу положен нейропсихологический подход.[5] Тактильно- кинестетические, образно — жестовые игры помогают малышам пережить опыт собственных движений, телесного равновесия и тактильных ощущений. В свою очередь это способствует гармоничному развитию всех психических функций: внимания, восприятия, памяти, речи, мышления, воображения. [7]

Работа построена следующим образом:

Первая консультация мам в стационаре.
После выписки выезд на дом педиатра и психолога, рекомендации по уходу и развитию таких малышей.
Сопровождение в «Центре здоровья» в поликлинике, раз в две недели развивающие — коррекционные занятия с педиатром и нейропсихологом, обследования необходимых специалистов.

Более подробно разберем психологическое сопровождение семьи в данный период. Рождение ребенка это всегда кризис отношений, который связан с реорганизацией семьи для выполнения новых задач: согласование личных и семейных целей, принятие женщиной материнства и мужчиной отцовства, отношение к ребенку внутри себя, отношение к окружающему миру.

Рассмотрим 4 сферы жизни человека, по Носсарату Пезешкиану создателю позитивной психотерапии: здоровье (тело), духовность (мудрость), деятельность (работа), контакты (друзья, семья). Если распределить 100% обыкновенной занятости гармоничного, здорового человека, то получим по 25% в каждой из этих сфер. Во время ожидания малыша, при нормальном формировании материнства у женщины и отцовства у мужчины все эти сферы рассматриваются в интересах будущего изменения в семье и появления малыша. У женщины, хотя эмоции при оптимальном типе материнства биполярны, но доля тревоги невелика, женщина относится к своей беременности ответственно: карьера отходит на второй план, забота о своем здоровье как о месте «где растет мой малыш», отношения с мужем становятся более нежными, в сознании идет переориентировка на роль матери. [8] У мужчин происходит так же перестройка ценностей. Такая семья, при рождении маловесного малыша на раннем сроке, помощь со стороны медперсонала, психолога воспринимает адекватно, дальнейшая реабилитация проходит продуктивней и легче со всех сторон.

Рассмотрим основные мишени психологической помощи в работе с папами и мамами, у которых недостаточно ресурсов для совладания со сложившейся ситуацией:

личностный ресурс (личностная незрелость, отцовство и материнство занимают низкие позиции в иерархии ценностей, деструктивные мотивы рождения ребенка, отсутствие личностных качеств — таких как открытость и эмпатия);
эмоциональный (нет контроля над своими эмоциями, лабильность, неприемлемость всего диапазона эмоциональных реакций, запрет на страх, гнев и т.д., неадекватность мимики);
когнитивный (низкие интеллектуальные способности и нет готовности учиться, отсутствие знаний об уходе за ребенком, его развитии);
операциональный (нет сформированных навыков по уходу за детьми);
психофизиологический (низкая стрессоустойчивость, особенности нездоровья организма матери или отца, астенизация, переутомление)[2]

В результате выявленных особенностей следует составить план по психологическому сопровождению семьи, в том числе с привлечением всех ресурсов семьи, по возможности подключая бабушек и дедушек и поиск конструктивных способов поддержки и взаимодействия.

По результатам двухлетней работы с семейными парами можно говорить о параметрах гармоничной семейной системы[3], когда реабилитация проходит продуктивно и легко, включающей:

ОН=ОНА В основе всего лежит взаимопонимание и поддержка.
ДОМ — пространство любви, все в доме организуется для создания безопасной развивающей среды малыша и удобства мамы и папы.
ДЕТИ — когда пара разобралась с собственными чувствами, устроила жизнь и захотела детей, как правило, дети рождаются во время, психологически и физически здоровы, так как у них крепкий тыл. Если же родился малыш до срока, то его реабилитация успешна. Важно любить и учитывать интересы всех детей в семье.
РОДИТЕЛИ — его и ее находятся на равном приближении и удалении от семьи. Родители (бабушки и дедушки) одинаково любимы и нужны. Задача пары принимать решения самостоятельно и стараться договариваться с родителями и не позволять влиять деструктивно на свою семью и детей. При гармоничном развитии семьи, родители являются первыми помощниками, имея знания, опыт они могут помочь в любой сложный период для семьи.
РАБОТА — работа нужна и важна именно в 5 очередь, так как материальные блага по законам жизни нужны для поддержания семьи, детей, счастливой старости их родителей, тогда и работать можно по12 часов в сутки, но при этом строго соблюдая расстановку приоритетов.

На сегодняшний день, очень много семей разрушается в погоне за большими деньгами, родители забывают о детях, о внуках тем самым упуская важные моменты взросления и закладки всех ценностей и мотивов, которые будут руководить их детьми, внуками.

И наконец, буфером, который воспринимает и амортизирует силу воздействия на человека и его семью со стороны различных жизненных потрясений является:

6 — ХОББИ:

домашние животные, часто бывает, что любимое животное является важнее или наравне с детьми, что не приемлемо. В результате животным позволено соперничать с детьми;
декор — многие женщины, занимаются дизайном, маникюром и т.д., в ущерб семье.
друзья — у каждого нашего друга есть своя жизнь полностью наполненная переживаниями.
Спорт, рыбалка, баня все это приятно и необходимо, если налажен быт, в семье все хорошо, не замещая одно другим.

Такая ситуация как рождение маловесного ребенка уже является своего рода испытанием для любой семьи, а если приоритеты нарушены, то становится очень тяжело наладить грамотную реабилитацию малыша. В этой ситуации необходимо работать с семьей и если возможно, привлекать конструктивную помощь бабушек и дедушек с обеих сторон.

Существует много подходов в психологии для решения поставленной задачи. В связи с реабилитацией детей рожденных маловесными интересен подход клинической психологии. Рассмотрим возрастное онтогенетическое психическое развитие детей период от рождения до трех лет. Важно в комплексе учитывать все основные линии развития: сенсорное, психомоторное, речевое, эмоциональное, когнитивное, психосексуальное, личностное развитие. Так же необходимо помнить: что существуют этапы развития и переход с этапа на этап проходит через кризис, а так же и то, что часто идет несовпадение во времени развития отдельных психических процессов[1]. Рассмотрим периодизацию профессора кафедры клинической психологии МГППУ Вострокнутова Николая Васильевича.

Возрастное психическое развитие — младенческий период, сенсорная стадия, интенциональная фаза (0–3 мес.)

симбиотическая связь: «мать-дитя»
ведущее отношение: «Я — окружающий мир»;

Ведущее восприятие — внешнее (зрение, слух, обоняние, собственное тело с выделением «Я» из окружающего пространства); активное освоение внешнего пространства через взаимодействие с окружающим миром через органы чувств и моторную активность

основная психобиологическая задача — интеграция сенсорного, вегетативного, моторного компонентов в целостное реагирование организма, установление цикличности (день-ночь);
основное чувство и орган его «канализации»: чувство тепла, покоя, защищенности; основной орган — кожа, телесные ощущения; основной конфликт — первичное доверие против первичного недоверия (Э. Эриксон), коммуникативная функция — дыхание;
ведущее нарушение: отсутствие покоя, защищенности, эмоциональная, сенсорная депривация с ограничением телесных контактов
закладывающиеся основные нарушения: шизоидная структура реагирования (невротическая, акцентуированная личность);

Психосоматическое реагирование — бронхиальная астма, кожные расстройства

Младенческий период (0–3 мес.) — шизоидная структура реагирования

причины возможных нарушений:
тяжелая болезнь, смерть матери («потеря объекта»);
враждебное отношение, неприятие ребенка со стороны матери;
частая смена места пребывания, длительное пребывание в больнице, детских учреждениях;
Шизоидная структура реагирования: первичное недоверие; cильная потребность в независимости, стремление к самоудовлетворению; утверждение собственного мнения; обидчивость при несогласии; дистанцированность, холодность в отношениях; способность к наблюдению, отстраненной объективности; отсутствие чувствительности, сентиментальности; недостаток интимности, страх перед сближением;
защитные механизмы: изоляция, рационализация, регрессия, проекция, отрицание, расщепление.

Возрастное психическое развитие: период раннего детства (оральная фаза)

(3 мес.–1.0–1,5 года)

ключевая связь — симбиотическая:

«мать-дитя» + другие эмоционально-значимые взрослые

ведущее отношение: «Я-ТЫ — мир матери»;

Ведущие процессы развития — сенсорно-моторные с формированием активных, произвольных движений — выделение «Я» из окружающего пространства путем активного психомоторного освоения пространства;

основное чувство и орган его «канализации»: коммуникативная функция — прием пищи; ребенок чувствует, что его принимают, ощущает удовлетворение, если получает достаточно пищи; основной орган — рот, движение — кусание, хватание, схватывание;
основной конфликт — близость против разлуки (Э.Эриксон);
закладывающиеся основные нарушения:

— депрессивная структура реагирования (невротическая, акцентуированная, аномально — личностная депрессивная структура);

— психосоматическое реагирование — нарушения глотания, гастрит, язва, неспецифический колит и суставные расстройства (артриты, артралгии); разрешение конфликтов через пищевое поведение (анорексия -булимия)

Период раннего детства (от 3-х мес. до 1.0 –1.5 лет) — зависимая, депрессивная структура реагирования

Причины нарушений:

Воспитание (установка на чистоту) дается слишком рано или строго
Фрустрация матери, выполняющей свои обязанности из чувства долга;
Неприятие ребенка со стороны матери;
Возложение на ребенка ответственности

Депрессивная структура реагирования: ограниченность влечений, окрашивание восприятия в серые тона, стремление к уединению, компенсаторные формы фантазирования; преданность как самоотдача, страх лишиться любви объекта, привязанность в эмоциональных отношениях; альтруистические установки, готовность к проявлению заботы, умение терпеливо ждать.

Возрастное психическое развитие:

период раннего детства

(1.0–1,5 г. — 2,5 — 3 года)

Ключевая связь — преодоление симбиоза с матерью,

социальная система: «Я — Мать — Отец — другие эмоционально значимые взрослые — прародители — Семья»

Ведущее отношение: «Я — Сам» (выделение себя из окружающего мира как «Я» личное)

Ведущие процессы развития: речевые с формированием произвольного поведения; выделение «Я» из окружающего пространства путем активного психомоторного освоения пространства, формирование эмоционально-личностного отношения;

Основное чувство и орган его «канализации»: коммуникативная функция — речь и значимое действие; основной психосоциальный вектор — формирование «Я» — движение и достижение успеха,

овладение предметом — речь как слово; окружающие предметы — ложка, одежда, игрушка с освоением и использованием их социального значения;

овладение телом — сфинктеры и овладение функцией удержания;

Ведущие модели поведения:

— отдавать/дарить — отказывать/удерживать

— давать волю — владеть собой (первичные реакции активного — пассивного протеста 2,5–3-х лет)

— формирование навыков опрятности — энурез, энкопрез

Основной конфликт — автономия, самостоятельность против неуверенности, отказа, сомнений, стыда (Э.Эриксон)
Закладывающиеся основные нарушения:

— навязчивая структура реагирования (невротическая; акцентуированная, аномально — личностная, обсессивно-компульсивная структура);

— психосоматическое реагирование — желудочно-кишечные расстройства — запор, диарея, язвенный колит; вагинизм, психогенная импотенция; нарушения опорно-двигательного аппарата

Период раннего детства (от 1.0 –1.5 лет до 3-х лет) -

обсессивно-компульсивная структура реагирования

Причины нарушений:
Воспитание (установка на чистоту) дается слишком рано или строго
Фрустрация матери, выполняющей свои обязанности из чувства долга;
Неприятие ребенка со стороны матери; возложение на ребенка ответственности
Обсессивная структура реагирования: изоляция, привязанность к конкретному; отсутствие спонтанности; потребность в причинном объяснении, эмоциональное оскудение, страх перед переменами, перед отдачей, недоверчивость; склонность к обеспечению собственной безопасности, установка на стабильность, обязательность, обдуманность действий; игнорирование всего живого, спонтанного; склонность к абсолютному, постоянно значимому, приверженность ритуалам.
Защитные механизмы: рационализация, отмена сделанного, формирование реакций, смещение на малозначительное.

Выше изложенные данные необходимо учитывать при работе с семьей, вести просветительские занятия по данной теме.

Таким образом, на практике хорошо видна проблема психологической неготовности родителей сразу конструктивно и с пониманием особенностей малыша включаться в реабилитацию. Очень много деструктивных эмоций: самообвинения, выяснений отношений, поиск виноватого, неверное представление об особенностях таких детей. Благоприятное время упускается и в результате только к году семья начинает серьезно понимать проблемы ребенка, хотя еще до года возможно разрешить многие ситуации со здоровьем. Часто семья видит выход из сложившегося положения — это рождение еще одного уже здорового малыша, когда все силы и эмоции членов семьи уходят к нему, а ребенок со сложностями в развитии попадает в условия депривации, недостаточные для его полной реабилитации. Или наоборот старший, здоровый ребенок, воспринимается семьей как взрослый, благополучный и полностью привлекается к заботе о малыше, и его интересы отходят на второй план. Поэтому, мы видим как необходимы и актуальны, рассмотренные направления психологической работы с родителями детей, рожденных маловесными на самых ранних этапах реабилитации.

Список литературы:

Вострокнутов Н.В. Лекции по клинической психологии. — М,2010 г
Ланцбург М.Е. Роль психологической подготовки и поддержки в реализации родительских функций.//Психологическая наука и образование.2011, Љ1,

с. 15–26

Некрасов А. Материнская любовь.- М, 2003
Олифирович Н.И., Зинкевич — Куземкина Т.А., Велента Т.Ф. Семейные кризисы: феноменология, диагностика, психологическая помощь. М: 2005 г.
Семенович А.В. Введение в нейропсихологию детского возраста. М: 2005
Сидорова В.Ю. Четыре задачи горя. Журнал практической психологии и психоанализа. 2001, Љ1
Смирнова Е.О., Абдулаева Е.А. Условия становления пространственного образа «Я» в раннем возрасте как первой формы самосознания. Статья.
Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская И.М. Семейный диагноз и семейная психотерапия. Учебное пособие для врачей и психологов. СПб., 2003