Оценка показателей детей, рожденных с помощью применения репродуктивных технологий

Черненков Ю. В., Нечаев В. Н., Стасова Ю. В. Оценка показателей здоровья детей, рожденных с помощью при­менения репродуктивных технологий. Саратовский научно-медицинский журнал 2014; 10 (4): 683–688.

Цель: изучить здоровье детей, рожденных с помощью ВРТ по данным ПЦ Саратовской области за послед­ние 2года. Материал и методы. Под наблюдением находились 70 беременных с применением методов ВРТ и 96 новорожденных. Оценивались причины преждевременных родов у матерей с ВРТ, повышенной заболеваемости новорожденных и перинатальной смертности. Результаты. Выявлены значимые факторы преждевре­менного разрыва околоплодных мембран: возраст матери, многоплодная беременность, генитальная и экстра­генитальная патология, внутриутробные инфекции, аномалии развития плода. Глубокая недоношенность детей не только обусловливает высокую неонатальную заболеваемость и инвалидизацию, но и является главной составляющей репродуктивных потерь. У матерей с подсадкой замороженных эмбрионов реже встречались преждевременные роды, ниже общая заболеваемость и неврологические нарушения у новорожденных. Подса­живание двух и более эмбрионов чаще становится причиной невынашивания беременности. Заключение. По­казатели здоровья детей, рожденных от матерей после применения методов ВРТ, указывают на необходимость улучшения пренатальной диагностики, совершенствования мероприятий по ведению данных женщин и ново­рожденных. Качественная преимплантационная подготовка играет важную роль в снижении патологии плода. Необходимо тщательно оценивать показания и противопоказания к данной процедуре, подсаживать неболее 1–2 полноценных яйцеклеток.

Ключевые слова: новорожденные, недоношенные дети, вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), преждевременные роды, многоплодная беременность.

Введение. Преждевременные роды до насто­ящего времени остаются одной из ведущих причин высокой заболеваемости, инвалидности и смерт­ности среди новорожденных детей. В Российской Федерации ежегодно рождается около 120 тыс. не­доношенных детей (6–8% от всех новорожденных, родившихся живыми). Немалый вклад в это вносят дети, рожденные методом вспомогательных репро­дуктивных технологий (ВРТ). Здоровье нации опре­деляется главным образом здоровьем лиц фертиль­ного возраста, их способностью к воспроизводству населения и качеством потомства.

Рождение ребенка— огромное счастье в семье, но нев каждой паре суждено этому счастью сбыть­ся. Все чаще и чаще, приняв решение зачать ребен­ка, люди сталкиваются с бесплодием. Современные медицинские разработки позволяют решить данную проблему с помощью применения ВРТ [1]. Активное внедрение в клиническую практику ВРТ определяет актуальность изучения здоровья матерей и новорож­денных. Научные разработки последних лет по дан­ной тематике носят противоречивый характер. Одни исследователи утверждают, что состояние здоровья детей, рожденных с помощью данной технологии, значительно отличается от общепопуляционных по­казателей; по мнению же других авторов, состояние и заболеваемость новорожденных неимеют суще­ственных отличий от детей, рожденных после есте­ственно наступившей беременности [2]. С каждым годом увеличивается количество детей, рожденных с помощью вспомогательных репродуктивных техно­логий.

За всю историю применения ЭКО появилось бо­лее 6 млн детей (это население таких стран, как Ир­ландия, Ливан) [1, 2]. В Саратовской области роди­лось около 1000 «детей из пробирки».

Одной из причин преждевременных родов и рож­дения маловесных детей от многоплодной беремен­ности являются вспомогательные репродуктивные технологии [3]. Пытаясь обмануть природу, мы стал­киваемся впоследствии с трудностями выхаживания преждевременно родившихся детей и эпигенетиче­скими нарушениями [4].

Цель: изучить состояние детей, рожденных с по­мощью ВРТ, по данным Перинатального центра Са­ратовской области за последние 2года при рождении и в динамике.

Материал и методы. Под наблюдением нахо­дились 70 беременных женщин с помощью методов ВРТ, от которых родилось 96 новорожденных. Кри­териями оценки детей служили: тяжесть состояния, срок гестации, показатели массы тела новорожден­ных, размеры плода, соответствующие сроку бере­менности (вынашиваемости), и др. Для целей иссле­дования была сформирована следующая методика: беседа с матерью, анкетирование, наблюдение, об­следование, анализ медицинской документации (диспансерные карты беременных, истории родов и развития новорожденных, а также амбулаторные карты катамнеза).

Результаты. Репродуктивный возраст матерей, дающий меньший риск преждевременных родов и патологии новорожденных, составил 25–35лет. Воз­раст беременных женщин распределился следую­щим образом: 25–35лет (77,1%), 36–40лет (17,1%), после 40лет— только 2,8%, а до 25лет— 3%. Ос­новную группу женщин с ВРТ составили возрастные первородящие (32,9±2,2года) — 96,9%.

Из наиболее важных факторов неблагоприятного течения беременности следует отметить как гени­тальные, так и экстрагенитальные факторы. Общий процент инфекционного процесса (экстрагениталь­ных и генитальных инфекций) составил 65,7. Из них инфекция половых путей (хронические аднекситы, хронические сальпингоофориты, кольпиты, эндоме­триты и др.) выявлены у 34,3%, инфекционные заболевания (ОРВИ во время беременности, хрониче­ская инфекция, гестационный пиелонефрит, сифилис в анамнезе, хронический гепатит, носительство ЦМВ) отмечались в 31,4% случаев. Аномалии репродук­тивной системы встречались в 1,4% случаев, гидро­сальпинкс в 4,3%.

Показателями неблагоприятного течения бере­менности стали: угроза прерывания беременности у 60 женщин (85,7%), которая встречалась в первой половине беременности у 66,6%, во второй полови­не у 33,4%. Хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП), обусловленная фетоплацентарной недостаточностью (ФПН), встречалась у 79,7%. Ге­стозы отмечались у 50% женщин, причем у 38% при сроке гестации 25–35 недель. Варианты гестозов распределились следующим образом: отечный вари­ант составил 21 случай (42%); гипертензия, вызван­ная беременностью, встречалась в 11 (22% случаев) и классический вариант 3 (6%).

Поводом для проведения ВРТ стало женское бесплодие в 94,3% случаев, из них первичное 34 (48,6%), вторичное 32 (45,7%). Мужское бесплодие отмечалось в 4 случаях (5,7%) и смешанное бес­плодие в 4 (5,7%). Среднее число лет бесплодия пары: 1–3года— 30 (42,9%), 4–5лет— 17 (24,3%), 6–8лет— 11 (15,7%), 9–15лет— 10 (14,3%), более 15лет— 2 (2,8%). Впервые беременность с помо­щью ВРТ наступила у 53% женщин. У 25,5% жен­щин в анамнезе имелась одна беременность, две у 18,5%, три у 1,5%, более трех беременностей в 1,5% случаев. У многих женщин до настоящей беремен­ности были аборты (18,6%), сроки которых состави­ли: до 6 недель— 5 пациенток (38,5%), после 6не­дель— 6 (46%), 12–24 недели— 2 (15,5%). Аборты после попыток ЭКО встречались в 3 случаях (4,2%); внематочная беременность— у 13 женщин (18,6%); замершая беременность у 5 женщин (7,1%).

Экстрагенитальные факторы имели все бере­менные. Частота встречаемости патологии распре­делилась следующим образом: ожирение у 11 жен­щин (15,7%). Ожирение 1-й степени в 3 случаях; 2-й степени— 7; 3-й степени— 1 случай. Анемия у 14 женщин (20%); сердечно-сосудистая патология в 24,2% (ВСД— 15 (21,4%), пролапс митрального клапана— 2 (2,8%); инфекционные заболевания в 31,4% (ОРВИ во время беременности— 5 (7,2%), гайморит— 1 (1,4%). Хроническая инфекционная патология у 12,8% женщин.

ЭКО с подсаживанием двух и более эмбрионов чаще становится причиной невынашивания беремен­ности, возникновения грубой патологии плода, пери­натальной смертности. Женщинам, родивших детей методом ВРТ в ПЦ СО, производили забор яйцекле­ток в зависимости от вида подсаживания эмбриона (свежего либо замороженного). Забор яйцеклеток со­ставил: менее 5–15 (27,4%); 5–8–45 (64,2%), более 8–13 (18,5%). При подсадке «свежих эмбрионов» производили забор 5–8 яйцеклеток, а при подсадке «замороженных эмбрионов» использовали 10–18 яй­цеклеток. Таким образом, были подсажены: «свежие эмбрионы» в 55 случаях (78,6%), «замороженные эмбрионы» в 15 (21,4%). Перенос «свежих эмбрио­нов» осуществлялся в среднем в течение 3–5 дней, а «замороженных» во время следующего репродуктив­ного цикла. Из них остановились в развитии на сро­ке 6–9 недель беременности 4 эмбриона (от общего количества рожденных детей). Во всех этих случаях были подсажены «свежие эмбрионы».

В исследовании учитывались виды проведения вспомогательных репродуктивных технологий: мето­дом ЭКО оплодотворено 57 женщин (81%); ICSi— 12 (17,2%), искусственная инсеминация произведена в 1 случае (1,42%).

Всем женщинам были подсажены эмбрионы в следующих учреждениях: в государственных 14,3%, в частных клиниках 85,7%. Городским женщинам проведено ЭКО в 50 случаях (71,4%), областным в 20 (28,6%).

С первой попытки наступила беременность у 47 женщин (67,15%), со 2-й— 15 случаев (21,4%), с 3-й— 5 (7,15%), более трех— 3 (4,3%).

В ПЦ СОпод наблюдением находились 70 бере­менных женщин с методом ВРТ, из них родоразреша­лись методом кесарева сечения 81,4% (в экстренном порядке 34,2%, в плановом порядке 47,2%). В груп­пе анализируемых беременных выявлены наиболее встречающиеся факторы риска преждевременных родов (38,6%): многоплодная беременность встре­чалась в 35,7% случаев, инфекция половых путей в 34,3%.

Родилось 96 новорожденных (22 двойни, из них дихориальных 18, монохориальных 4 и 2 трихориаль­ные полиамниотические тройни). Доношенных детей 40 (41,6%), а недоношенных 56 (58,4%). Из всех ро­дившихся детей преобладали мальчики 55,2%. При рождении двойни мальчиков 30,2%, девочек 17,7%, из них однополых 16 (69,5%) детей. Все тройни были однополыми: в первой тройне родились девочки, а в другой мальчики. Распределение новорожденных по сроку гестации и массе тела представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение новорожденных по сроку гестации и массе при рождении

Асфиксия при рождении отмечалась у 79 ново­рожденных (82,3%) из 96. Из них асфиксия тяжелой степени (менее 3 баллов) — 11,4%, cредней тяже­сти (4–6 баллов) — 29,3%, легкой степени (7–8 бал­лов) — 41,6%. В группе детей с малым гестационным возрастом и массой тела, а также от матерей с отяго­щенным анамнезом и многоплодной беременностью отмечены наиболее частые случаи перенесенной гипоксии плода и интранатальной асфиксии при рож­дении. Частота патологических процессов у детей, рожденных методом ВРТ представлена в табл. 2.

Летальность детей, рожденных методом ВРТ, со­ставила 6,25%. Периоды летальности рассмотрены в табл. 3. У умерших новорожденных основной причи­ной летального исхода стали следующие состояния: геморрагический сидром (легочное кровотечение, желудочное кровотечение); тромбоцитопеническая пурпура, осложнившаяся тотальным кровоизлияни­ем в надпочечники; полиорганная недостаточность, которая включала острую дыхательную недостаточ­ность, острую сердечно-сосудистую недостаточ­ность; у одного ребенка развилась острая надпо­чечниковая недостаточность, в одном случае острая почечная недостаточность.

Отделения, в которых находились новорожден­ные: отделение новорожденных детей (40 доношен­ных и 3 недоношенных), патологии новорожденных и недоношенных детей (45 недоношенных детей), реанимации и интенсивной терапии новорожденных (36 недоношенных детей).

Окончание табл. 1

Частота патологических процессов у детей, рожденных методом ВРТ

Таблица 2

Таблица 3

Летальность детей, рожденных методом ВРТ

Респираторная поддерж­ка проводилась 36 детям (37,5%) из 96 родившихся новорожденных. Из них на искусственной вентиля­ции легких находилось 19 недоношенных новорож­денных, на назальном СРАР 20 детей, увлажненный кислород получал 31 ребенок.

На этапе работы отделения катамнеза детей раннего возраста обследовано 35 недоношенных, рожденных методом ВРТ. У 17 детей нервно-психи­ческое развитие соответствует постконцептуальному возрасту. Из обследованных детей грудное вскарм­ливание сохраняется у 20. У невролога наблюда­ются все дети. Поводом диспансерного учета стало отставание в нервно-психическом развитии и другие более тяжелые патологические состояния, особен­но в группе недоношенных детей: энцефалопатия, детский церебральный паралич, сопровождающиеся гипертензионно-гидроцефальным синдромом, судо­рожным синдромом, тонусными нарушениями, малы­ми мозговыми расстройствами с задержкой речевого развития.

Обсуждение. В группе детей с малым гестаци­онным возрастом и малой массой тела, а также от матерей с отягощенным анамнезом и многоплодной беременностью отмечены наиболее частые случаи перенесенной гипоксии плода и интранатальной ас­фиксии при рождении. При подсадке и сохранении больше двух эмбрионов невсе плоды, а в дальней­шем и новорожденные успешно адаптируются в но­вых условиях и выживают [5, 6].

У детей, рожденных от матерей с подсадкой «за­мороженных эмбрионов», отмечалась более низкая частота неврологических нарушений, но более вы­сокая частота аномалий развития (эпигенетические нарушения) [7, 8]. При использовании «свежих эмбри­онов» отмечено меньшее количество развившихся плодов, большая частота преждевременных родов и более низкая выживаемость. В тех случаях, когда проводилось повторное ЭКО после предыдущих неу­дачных попыток, лучше использовать «замороженные эмбрионы», дающие более хорошие результаты [9].

Заключение.

1. Доношенные дети, рожденные с помощью ВРТ, на неонатальном этапе достоверно неотличаются от детейпосле естественно наступившей беремен­ности.
2. Отмечены наиболее важные факторы, влия­ющие на адаптационные возможности новорожден­ного: инфекционный процесс у матери, ФПН, ХВГП и интранатальная асфиксия, гестационный возраст и масса тела, многоплодная беременность и метод родоразрешения.
3. Более чем у половины женщин отмечалась угроза прерывания беременности. Крайняя незре­лость являлась главной составляющей репродуктив­ных потерь, обусловливающая нетолько высокую неонатальную заболеваемость и инвалидность, но и смертность.
4. Показатели здоровья детей от матерей по­сле применения методов ВРТ указывают на необ­ходимость улучшения пренатальной диагностики, совершенствования мероприятий по ведению дан­ных женщин и новорожденных. Качественная пре­имплантационная подготовка играет важную роль в снижении различных хромосомных и врожденных аномалий развития плода. Необходимо тщательно оценивать показания и противопоказания к данной процедуре, подсаживать неболее 1–2 полноценных яйцеклеток.
5. Обследование детей в кабинете катамнеза по­казало увеличение частоты заболеваемости, в част­ности неврологических нарушений, инфекционных заболеваний и аномалий развития, особенно в груп­пе недоношенных после ВРТ.

Конфликт интересов не заявляется.

Литература

1. Elder K, DaleB. In vitro fertilization. Cambridge University Press, 2000; 96–289 p. Russian (ЭлдерК.,ДейлБ.Экстракорпоральное оплодотворение. Пер. с англ. М.:МЕДпресс-информ, 2008; 96–289 с.)
2. Peter TK, Chan MD, Marc Goldstein MD, Zev Rosen­waks MD. Reproductive Medicine Secrets. Hanley & Belfus, INC, 2004; 269–352 p. Russian (ЧенП.Т.К., ГоулдстайнМ.,РоузенвэксЗ. Секреты репродуктивной медицины. Пер. с англ. под общ. ред. акад. РАМН, проф. В.И. Кулакова.-М.: МЕДпресс-информ, 2006; 269–352 с.
3. Sidelnikova VM. Preterm of pregnancy: a modern view on a problem.Russian messenger of the obstetrician-gynecol­ogist 2007; (2): 62–64. Russian (Сидельникова В.М. Невынашивание беременности: современный взгляд на проблему. Российский вестник акушера-гинеколога 2007; (2): 62–64).
4. Doornbos ME, Mass SM, McDonnell J, Vermeiden JP, Hennekam RC.Infertility, assisted Reproduction technologies and imprinting disturbances: a Dutch study. Hum Reprod 2007; 22 (9): 2476–2480.
5. Volodin NN et al., eds. The basic help to the newborn: the international experience.M.: GEOTAR-media, 2008; 203 p. Russian (Базовая помощь новорожденному: международный опыт. Под ред. Н.Н. Володина и др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008; 203 с.)
6. Avdeeva RA, Starich EF, Prokoptseva NL, Neymakh EG. Pathologies at newborn children. Rostov-on-Don: Phoenix; Kras­noyarsk: Publishing projects, 2007; 208 p. Russian (АвдееваР.А., СтарыхЭ.Ф., ПрокопцеваН.Л., НеймахЕ.Г. Патологии у новорожденных детей. Ростов-на-Дону: Феникс; Красноярск: Изд. проекты, 2007; 208 с.)
7. Chernaya NL, Shilkin VV, eds.Newborn child: Bases of an assessment of a state of health and recommendation about pre­vention and correction of its violations: The management for doc­tors.SPb.: Speciallitas, 2009; 352 p. Russian (Новорожденный ребенок: Основы оценки состояния здоровья и рекомендации по профилактике и коррекции его нарушений: Руководство для врачей. Под ред. Н.Л. Черной, В.В. Шилкина. СПб.: СпецЛит., 2009; 352 с.).
8. Volodin NI, ed. Neonatology (the national management).M, GEOTAR-media, 2007; 847 p. Russian (Неонатология (национальное руководство). Под ред. Н.И. Володина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007; 847 с.).
9. Ceelen M, van Weissenbruch MM, Vermeiden JP, van Leeuwen FE, Delemarre-van de Vaal HA.Pubertal development in children and adolescents born after IVF and spontaneous con­ception.Hum Reprod 2008; 23 (2): 2791–2798.