Психологические характеристики женщин с диагнозом «привычное невынашивание беременности»

М.Е. Блох // Психотерапия. — 2012. -№ 11. — С. 73–78

Изучение проблемы привычного невынашивания беременности является чрезвычайно актуальным в сфере демографических проблем общества в настоящее время. Представленные в статье результаты эмпирического исследования психологических особенностей женщин с привычным невнашиванием беременности позволят оптимизировать комплексную медико-психологическую помощь этим пациенткам.

Ключевые слова: беременность, привычное невынашивание беременности, онтогенез материнства, эмоционально-личностные характеристики.

Введение.

В связи с ухудшением демографической ситуации в целом, актуальной проблемой становится поиск новых подходов для сохранения репродуктивного здоровья населения в России. Решение данной проблемы не может быть достигнуто только через улучшение социальной сферы, необходимы комплексные меры, включающие в себя социальные, психологические, медицинские аспекты помощи женщинам репродуктивного возраста.

Важнейшей и актуальной проблемой нарушения репродуктивного здоровья является такое состояние как привычное невынашивания плода. Эта проблема стоит очень остро в современной медицине, по данным статистики, 15–25% беременностей завершаются самопроизвольным абортом, диагноз «угроза прерывания беременности» ставится практически каждой второй беременной женщине [11].

Поиски решения этой важной для общества проблемы актуализируют исследовательские задачи, связанные с ранним выявлением симптомокомплексов, свидетельствующих о нарушениях естественного (физиологического) процесса беременности и обусловливающих их факторов. Среди таких факторов: имеющиеся проблемы со здоровьем женщины, возраст, желанность беременности, эмоциональное состояние женщины (депрессивные состояния, высокий уровень тревожности, наличие страхов), семейные дисгармонии, острый и хронический стресс [10].

Процесс беременности – это особое переходное как для организма, так и для личности женщины состояние, период жизни, когда связь психологического и биологического аспектов функционирования человека оказывается наиболее значимой и существенной: от взаимодействия телесного и психического зависит здоровье как самой женщины, так и ребенка.

В последние десятилетия в психологии и медицине активно изучаются психологические особенности женщин, имеющих нарушение физиологического течения беременности [4,5], установлена связь психоэмоциональных и индивидуально-характерологических особенностей беременных женщин с угрозой прерывания беременности, участие эмоциональных факторов в развитии осложнений беременности.

По данным литературы беременные женщины с медицинским диагнозом «невынашивание беременности» отличаются эмоциональной неустойчивостью, раздражительностью, высоким уровнем личностной тревожности, сензитивностью, мнительностью, астеничностью, снижающей активность личности, неадекватной самооценкой [1,9,13].

Такие свойства личности предопределяют неадекватные механизмы преодоления стрессовых (и вообще кризисных) ситуаций. Несформированность адаптационных механизмов ведет к невротическим или психосоматическим формам реагирования, что может проявиться в нарушении репродуктивной функции. Повышенная тревожность, психическая истощенность, утомляемость и эмоциональный стресс у беременных с угрозой прерывания беременности способствуют формированию недостаточного характера вегетативного обеспечения, в стрессовых переживаниях они склонны к чрезмерным страстям и порывам, к неадекватным реакциям на действительность, что способствует неуверенности в себе, низкой самооценке. Они в меньшей степени способны вести активный поиск нового опыта, в меньшей степени терпимы к неконтролируемому и непривычному опыту.

Беременность для них включается в круг ситуаций, вызывающих сильное беспокойство, стресс; они ориентированы скорее на состояние неудачи, что подразумевает большее эмоциональное беспокойство при часто возникающих «помехах» во время вынашивания ребенка; состояние же уверенности в себе они считают достижимым только после рождения ребенка, в отличие от здоровых беременных. В случае переживания хронических стрессов (психотравмирующих ситуаций) у этих женщин формируются различные невротические расстройства, выраженная астенизация организма, реакция «ухода», отрицание проблем, соматизация [1, 6, 12].

Во время беременности происходит коренной перелом и изменение всех сторон жизни женщины, беременность провоцирует глубокие изменения самосознания, отношения к другим и к миру, происходит трансформация ценностно-смысловых составляющих образа мира, собственной идентичности в новых условиях [3,8].

Поэтому в психологии саму ситуацию беременности и материнства рассматривают как кризисную, требующую адаптации к беременности как физиологическому и психосоматическому состоянию и адаптации к материнству как принятию роли матери и материнской позиции, женщина учится воспринимать будущего ребенка, соотнося свои потребности с фактом его существования [2,4].

Задействуются все системы физиологической и психологической адаптации, причем, эта ситуация адаптации (как необходимость приспособления к изменяющимся условиям существования) может осложняться стрессовыми факторами (возникающие осложнения в течение беременности, отношений с близкими и т.п.) и фрустрирующими факторами (не оправданы ожидания, всегда связанные с появлением ребенка, необходимость отказа от значимых целей, ущемление потребностей и т.п.).

Динамика психического здоровья женщины в период беременности отражает функционирование системы взаимодействия матери и ребенка и опосредована способностью женщины к пересмотру и изменению своих жизненных целей в соответствии с целями будущего ребенка. Каждый раз способ переживания стрессовой ситуации и стратегия адаптации к ней будет зависеть от личностных особенностей женщины и от того, насколько фрустрирующими для нее окажутся все составляющие ситуации беременности и материнства [7].

Таким образом, для решения проблемы невынащивания беременности необходим целостный подход, учитывающий медицинские, психологические и социальные аспекты в этиопатогенезе этого заболевания.

В связи с актуальностью проблемы было предпринято данное исследование на базе ФБГУ «НИИАГ им.Д.О. Отта» СЗО РАМН по изучению психологических характеристик женщин с привычным невынашиванием беременности с целью оптимизации их лечения в структуре комплексного медико-психологического подхода.

Материалы и методы.

В исследовании приняли участие 50 беременных женщин, на первом триместре беременности, из них:

• экспериментальная группа: 25 беременных женщин с привычным невынашиванием беременности (ПНБ), находящиеся на стационарном лечении в отделении эндокринной патологии НИИ АГ им. Отто;

• контрольная группа: беременные женщины с нормальным протеканием беременности (25 человек), находящиеся на диспансерном наблюдении по беременности.

Методики исследования:

• методика Спилбергера Ханина (определение уровня тревожности)[13];

• методика САН (оценка самочувствия, активности, настроения) [10];

• госпитальная шкала HUDS на тревогу и депрессию[14].

• методика Лири (определение типа межличностных отношений) [12].

• опросник онтогенеза материнства Филипповой [16].

• методика определения психологического типа гестационной доминанты (Добряков) [5].

• Математико-статистический метод (метод статистического сравнения показателей с применением U-критерия Манна-Уитни для выявления достоверных различий, частотный анализ, с применением критерия Фишера, корреляционный анализ для выявления взаимосвязей между показателями).

Результаты исследования и их обсуждение.

По результатам исследования эмоционального состояния выявлены достоверные различия по показателям личностной тревожности (Uэмп=84 при р≤0,05): у женщин с привычным невынашиванием беременности она значимо выше (46,8±6,0), чем в контрольной группе здоровых беременных (38,7±4,2). Показатели реактивной тревоги (39,0±5,3) достоверно не отличаются от контрольной группы (36,8±3,8) и только у 20% высокие.

Признаками субклинической тревожности среди женщин с привычным невынашиванием беременности обладают 52% пациенток, 28% имеют клинические признаки тревоги (8±3,5), выраженность тревоги в контрольной группе укладывается в норму (5,0±1,6), различия достоверны Uэмп=144 при р≤0,05. Показатели депрессии укладываются в среднестатистическую норму, хотя и являются достоверно более высокими (5,7±3,0), чем в группе здоровых женщин (4,0±1,6), Uэмп=202 при р≤0,05, что можно оценить как склонность к депрессивным реакциям.

Анализируя данные результаты, можно сделать вывод о том, что высокая тревожность у беременных женщин с привычным невынашиванием связана скорее с их личностными устойчивыми характеристиками, нежели с самой ситуацией угрозы прерывания. Эти женщины имеют изначальную предрасположенность воспринимать большой спектр ситуаций как угрожающие. Высокая личностная тревожность прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными срывами и с психосоматическими заболеваниями, что возможно играет свою этиопатогенетическую роль в возникновении привычного невынашивания беременности и соответственно требует психологической коррекции.

Отношение к своей беременности тестировалось с помощью методики И.В. Добрякова на определение психологического компонента гестационной доминанты. В контрольной группе женщины достоверно чаще (Uэмп=163 при р≤0,05) демонстрируют оптимальный тип психологического компонента гестационной доминанты (в 76% против 40% в экспериментальной группе), среди женщин с привычным невынашиванием беременности достоверно чаще встречаются неадекватные типы отношения к беременности (тревожный, депрессивный, эйфорический).

Таким образом, здоровые беременные женщины чаще относятся к своей беременности ответственно, без излишней тревоги, не отказываясь от активного образа жизни, несколько эйфорично относясь к родам и грудному вскармливанию, что возможно связано с отдаленностью этих ситуаций (в исследовании приняли участие женщины I триместра беременности). Большая выраженность неадекватных типов психологического компонента гестационной доминанты среди женщин с привычным невынашиванием позволяет охарактеризовать их как обладающих неразвитостью родительских чувств, не готовых к реальным трудностям.

Тревожное отношение они демонстрируют по отношению к беременности (и это вполне оправдано, так как у них есть явные подтверждения угрозы прерывания беременности по медицинским показателям и отрицательный опыт прошлого) и себе как матери (женщины сомневаются, что справятся с ролью матери, они не уверенны в своей материнской компетентности). Тенденция к эйфории направлена на аспекты будущего и возможно носит защитный характер от высокого уровня тревоги в настоящем.

Исследование особенностей представлений о себе в межличностных отношениях проводилось с помощью методики Лири. Достоверные отличия в исследуемых группах выявлены по следующим позициям: авторитарность (Uэмп=105 при р≤0,05) наиболее выражена в экспериментальной группе (9,0±3,8 против 4,8±1,7) у 68% женщин; эгоистичность (Uэмп=210 при р≤0,05), демонстрируемая также в экспериментальной группе (6,2±2,9 против 4,6±1,2) и зависимость (Uэмп=189 при р≤0,05), которая достоверно ниже у женщин с привычным невынашиванием (5,2±2,5 против 6,3±1,9).

Интегральные индексы дружелюбия-доминирования, определяющие общее впечатление о человеке в процессе межличностного восприятия выявили достоверное отличие по критерию доминирования (Uэмп=215 при р≤0,05), значимо более выраженному в группе женщин с привычным невынашиванием беременности (4,5±5,9 против 1,7±4,8).

Таким образом, женщины с привычным невынашиванием беременности представляют себя как энергичную, властную, доминирующую, авторитарную, независимую, стремящуюся контролировать себя и других, ориентирующуюся преимущественно на свои установки и мнения, менее дружелюбную по сравнению со здоровыми беременными. Невозможность контролировать такое физиологическое состояние как беременность может провоцировать у таких гиперконтролирующих женщин внутреннее напряжение и повышать тревогу, изменяя психофизиологическое состояние.

При оценке собственного самочувствия, активности, настроения (методика САН) женщины с привычным невынашиванием беремености достоверно чаще (Uэмп=157 при р≤0,05)описывают себя как малоактивных (4,6±0,9), по сравнению со здоровыми беременными (5,2±0,4), со сниженным самочувствием, что возможно связано с их нахождением в стационарных условиях, вынужденным ограничениям. Однако, настроение у них выше, чем у женщин контрольной группы, несмотря на угрозу беременности, что возможно связано с тенденцией к эйфорическому типу психологического компонента гестационной доминанты и защитной реакций от тревожных переживаний.

Для исследования количественных и качественных характеристик стадий материнства в данной работе использовался опросник по онтогенезу материнства (Филлипова Г.Г., Баранова Т.Ю), в котором оценивались отношения с матерью; стиль отношения матери; стиль эмоционального сопровождения; качество привязанности; особенности сепарации; особенности сепарации; ценность ребенка; ценность материнства. Для оценки результатов проводился частотный анализ с вычислением достоверности различий с применением критерия Фишера.

Оценивая отношения с матерью, выявлены достоверные отличия (φ эмп.=2,9 при р≤0,05): в группе риска значительно реже (у 28%) встречаются теплые отношения с матерью, чем среди здоровых женщин (68%), преобладают конфликтные (у 32%) отношения; также женщины с диагнозом привычное невынашивание беременности в 16% случаев оценивают свои отношения с матерью как отстраненные, чего не наблюдается в группе здоровых беременных.

Эмоциональное благополучие ребенка, характеризующее успешность его адаптации, прямо коррелирует с типом материнско-детского взаимодействия и его выраженностью. Высокий уровень эмоционального благополучия формируется при адекватном (эмоционально принимающем и поддерживающем) типе взаимодействия. Для ребенка важен не только фон настроения матери, но и стиль переживания ею результатов действий ребенка, его развития. На основании полученных результатов в данном исследовании в группах выявлены достоверные различие в адекватном стиле (φ эмп.=3,5 при р≤0,05) отношения матери (встречаемость в контрольной группе 68%, в экспериментальной 20%), и в регулирующем (28% в экспериментальной группе, и 4% в контрольной группе) (φ эмп.=2,5 при р≤0,05).

Рассматривая стиль эмоционального сопровождения матери, по результатам исследования видно, что у женщин с ПНБ преобладает игнорирующий (44%) и осуждающий (20%) стили эмоционального сопровождения матери. Игнорирование эмоций ребенка выражается в поведении по типу «формального общения» с ребенком как с объектом ухода, а не как с субъектом переживаний. Осуждение эмоций ребенка выражается в соответствующих эмоциях матери от осуждения до агрессии, может сопровождать как отрицательные, так и положительные эмоции ребенка. При этом в контрольной группе игнорирование и осуждение со стороны материнского сопровождения не выявлены, преобладают адекватный стиль компенсации (60%), и усиливающий (40%).

Формирование качества привязанности происходит в раннем детском возрасте во взаимодействии с матерью, и реализуется в отношении со всеми значимыми людьми в течении всей жизни, в том числе с собственным ребенком. Несмотря на отсутствие тестов на определение привязанности у взрослых, по анамнестическим данным и особенностям межличностных отношений во взрослом возрасте косвенно можно судить об особенностях сформированной привязанности. По результатам частотного анализа выявлены достоверные различия в непрочной избегающей (φ эмп.=2,8 при р≤0,05) и прочной безопасной (φ эмп.=3,5 при р≤0,05) привязанностях. В контрольной группе прочная привязанность выявлена в 76%, а в экспериментальной всего в 28%; избегающая привязанность в контрольной группе выявлена в 4%, а в экспериментальной в 32%.

Таким образом, женщины с ПНБ обладают признаками непрочной избегающей привязанности, что приводит к трудностям в выстраивании стабильных эмоциональных отношений с близкими людьми.

Исследуя особенности сепарации в исследуемых группах, выявлены достоверные отличия в категории адекватная (φ эмп.=3,8 при р≤0,05): в группе риска у 24% женщин, а в контрольной группе у 76% и незавершенная сепарация с сопротивлением зависимости (φ эмп.=3,9 при р≤0,05), которая встречается среди женщин с ПНБ в 48% случаев.

Так как сепарация отражает процесс выхода из симбиотического единства с матерью, позволяет устанавливать объектные отношения с другими людьми, такие ее особенности как незавершенность с сопротивлением зависимости у женщин с ПНБ, скорее всего, создает для последних особую напряженность внутриличностных и межличностных конфликтов.

Существует прямая связь между успешной адаптацией к материнской роли и ценностью ребенка. Ценность ребенка формируется при прохождении всех этапов онтогенеза материнства, сначала как ценность себя самого как ребенка, затем на основе культурной, семейной и материнской моделей при взаимодействии с собственным опытом, ценность ребенка как отдельного субъекта становится своей собственной. По результатам частотного анализа в контрольной группе выявлена адекватная ценность ребенка в 80%. В экспериментальной же группе адекватная ценность ребенка встречается у 16% (различия достоверны φ эмп.=4,9 при р≤0,05), пониженная у 60% (φ эмп.=3,7 при р≤0,05).

Таким образом, женщины с ПНБ чаще обладают пониженной ценностью ребенка, несмотря на сознательное декларирование желанности беременности и материнства.

В процессе взаимодействия с собственной матерью формируется модель материнства своей матери как субъекта, испытывающего определенные эмоции во взаимодействии с ребенком, кроме того, ребенок воспринимает отношение других к своей матери, как имеющей ребенка, позднее включается оценка самой матерью отношения к себе других, как к матери, рефлексия дочерью степени удовлетворенности матери. С помощью частотного анализа достоверно выявлены различия: в контрольной группе адекватная ценность материнства встречается у 71% женщин, а в экспериментальной группе у 20% (φ эмп.=3,7 при р≤0,05). Пониженная ценность материнства в экспериментальной группе встречается значимо чаще (φ эмп.=3,7 при р≤0,05): у 64% женщин с ПНБ по сравнению с 17% среди здоровых беременных.

На основании корреляционного анализа по Спирмену были выявлены следующие взаимосвязи между показателями методик в экспериментальной группе: женщины с ПНБ обладают высоким уровнем тревожности, положительно коррелирующим с депрессивными реакциями (R=0,64 при р≤0,05), отрицательно с самочувствием (R= –0,54 при р≤0,05) и настроением (R= –0,64 при р≤0,05). Также выявлена прямая корреляция с подозрительным типом межличностных отношений (R=0,49 при р≤0,05), в свою очередь напрямую связанным с характеристиками агрессивного (R=0,61 при р≤0,05), эгоистического (R=0,60 при р≤0,05) и авторитарного (R=0,61 при р≤0,05) типов межличностных отношений. Интегративный индекс дружелюбия отрицательно связан с агрессивным и эгоистичным типами межличностных отношений, последний положительно связан с индексом доминирования.

Таким образом, женщины с ПНБ обладают высокой личностной тревожностью, депрессивными реакциями, сниженным самочувствием и активностью, проявляют себя как авторитарные, доминирующие, эгоистичные; с подозрением, агрессивностью и недружелюбием, относящиеся к окружающим.

В контрольной группе выявлены следующие взаимосвязи: прямая корреляция тревожности с индексом доминирования (R=0,57 при р≤0,05), отрицательно связанным с подчиняющимся типом межличностных отношений (R= –0,73 при р≤0,05) и положительно с авторитарным (R=0,60 при р≤0,05), в свою очередь напрямую связанным с альтруистическим типом (R=0,62 при р≤0,05). Также выявлена обратная связь тревожности с агрессивным типом межличностных отношений (R= –0,62 при р≤0,05), в свою очередь прямо связанным с подозрительным типом межличностных отношений (R=0,56 при р≤0,05) и отрицательно с эйфорическим типом ПКГД (R= –0,69 при р≤0,05) и индексом дружелюбия (R= –0,50 при р≤0,05).

Таким образом, женщин с нормальным протеканием беременности можно охарактеризовать, как нетревожных, недоминирующих, активных, однако несколько эйфорично настроенных.

Выводы.

1) Женщины с привычным невынашиванием беременности обладают следующими психологическими особенностями: высокая личностная тревожность, наличие депрессивных реакций, сниженное самочувствие и активность, однако настроение свое эти женщины оценивают как повышенное.

2) В сфере межличностных отношений женщины с привычным невынашиванием беременности демонстрируют авторитарность, агрессивность и подозрительность по отношению к окружающим, стремление контролировать себя, свое состояние и окружающие события.

3) Тип психологического компонента гестационной доминанты у женщин с привычным невынашиванием беременности имеет тенденцию к эйфории, направленную на представление о будущем. Также выявлены признаки тревожного и депрессивного типа ПКГД.

4) Онтогенез материнства у женщин с привычным невынашиванием беременности качественно отличается от онтогенеза материнства здоровых беременных по следующим категориям: отстраненно-конфликтные отношения с матерью; регулирующе-тревожное отношение матери; игнорирующе-осуждающее эмоциональное сопровождение матери; непрочная избегающая привязанность; незавершенная сепарация с сопротивлением зависимости; пониженная ценность ребенка и материнства.

На основании анализа результатов исследования, можно выделить мишени психологической коррекции для работы и оптимизации состояния женщины с привычным невынашиванием беременности:

1) Оптимизация эмоциональных состояний женщины (коррекция тревожных и депрессивных состояний).

2) Формирование оптимального психологического компонента гестационной доминанты.

3) Коррекция представлений о себе в межличностных отношениях с целью принятия своего нового, зависимого от ребенка состояния беременности. Снижение сверхконтроля, повышение доверия к себе и окружающим.

4) Формирование адекватной ценности ребенка и материнства.

5) Развитие психологической готовности к материнству, включающей личностную зрелость, материнскую компетентность, адекватный образ родительства, адекватную мотивацию.

Список литературы.

1. Азарных Т.Д., Тартышников И.И. Психическое здоровье. М., 2008. – 111 с.

2. Баженова О.В., Баз Л.Л., Копыл О.А. Готовность к материнству: выделение факторов, условий психологического риска для будущего развития ребенка // Синапс. –2003. — № 4. — С. 35–42.

3. Бассет Л. Только без паники: как избавиться от чрезмерной тревожности. – СПб.: Питер-Пресс, 2007. – 28 с.

4. Батуев А.С. Психофизиологическая природа доминанты материнства // Психология сегодня. Ежегодник Рос. психол. общ. –2006. — Т. 2. — Вып. 4. С. 69–70.

5. Брутман В.И. Клиника и психопатология эндогенных психических расстройств, маскированных функциональными эндокринно-гинекологическими наруше¬ниями: Автореф. дисс. канд. мед. наук. —М., 2003. —154 с.

6. Гончар С. Невынашивание беременности// РМЖ.–2005.-Том.11.-№ 15

7. Захаров А.И. Влияние эмоционального стресса матери на течение беременности и родов. Перинатальная психология и родовспоможение. СПб.: Питер, 2007. – 45 с.

8. Захарова Г.А. Психологическая готовность женщин к материнству // Перинатальная психология и психология родительства. – 2007. — № 3. – С.29–33

9. Леус Т.В. Материнство — опыт трех поколений. Психологические сопровождение беременной женщины. М.: Изд-во ИП РАН, 2005.–289 с.

10. Менделевич В.Д. Клиническая психология. Казань, 2008. – 587 с.

11. Невынашивание беременности. – Петрозаводск, 2008. – 78 с.

12. Персиаников Н.С. Акушерский семинар// Медицина.- 2002. – 487 с.

13. Равич П. Письма будущей матери. Ростов, 2005. – 176 с.

14. Урываев Ю.В., Бабенков Г.И. Психосоматические расстройства. – М.: Знание, 2005. – 64 с.

15. Филиппова Г.Г. Психология материнства и ранний онтогенез. М.: Жизнь и мысль, 1999. – 120 с.

16. Хломов К.Д., Ениколопов С.Н. Исследование психоэмоциональных и индивидуально-характерологических особенностей беременных с угрозой прерывания // Перинатальная психология и психология родительства. – 2007. — № 3. – С.39–43.