МЕДИКО-СОЦИОЛОГИЧЕСКИЕ И СИТУАТИВНО- ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ФАКТОРЫ В ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОМ СОСТОЯНИИ ЖЕНЩИН С РАННЕЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ ПОТЕРЕЙ
Л. В. Косцова, Л. В. Гутикова, С. Л. Бойко
Гродненский государственный медицинский университет, Гродно, Беларусь
Цель. Оценить социально-психологические характеристики женщин с ранней репродуктивной потерей и предложить формы психологической поддержки для данной категории пациентов.
Материал и методы. Выборка представлена 64 женщинами репродуктивного возраста с первичным эпи-зодом потери беременности. Проведено медико-социологическое интервью и психологическое анкетирование с помощью шкалы Спилберга-Ханина.
Результаты. На материале пилотной выборки показана значимость ситуативно-обусловленного психо-эмоционального состояния (идеи самообвинения и ситуативно обусловленная тревожность) женщин с ран-ней репродуктивной потерей, приведены направления и формы возможной амбулаторной психологической интервенции после пережитой перинатальной потери (дыхательная гимнастика, аутотренинг, нервно-мы-шечная релаксация, музыко- и арт-терапия).
Выводы. С целью сохранения психического благополучия у женщин после ранней репродуктивной потери необходим комплексный интегративный подход, включающий оказание медицинской помощи со стороны аку-шера-гинеколога и психологического сопровождения психологом женской консультации.
Ключевые слова: ранняя репродуктивная потеря, реактивная тревожность, психологическая помощь.
Введение
Среди множества кризисных событий, встречающихся на жизненном пути женщины, мож-но выделить событие репродуктивной потери. Согласно статистическим данным, приведенным в многочисленных зарубежных изданиях, во всем мире примерно каждая пятая беременность заканчивается неблагополучно [1-3].
В Республике Беларусь 15-20% всех диагностируемых беременностей заканчиваются спонтанным прерыванием, из них 75-80% приходится в сроки до 12 недель [4].
Надо сказать, что на современном этапе проблема невынашивания беременности приобрела особую клиническую значимость и, несмотря на достигнутые в последние годы успехи в профилактике и лечении данной патологии, частота ее остается стабильной и высокой [5].
При этом актуальны вопросы снижения числа репродуктивных потерь, улучшения демографической ситуации в стране, усиления роста ответственности за психическую полноценность будущего поколения, что, на наш взгляд, тесно связано с повышением значимости своевременного психологического сопровождения женщины после репродуктивной потери [6].
Потеря гестации – это мощный стрессогенный фактор для женщины. Ряд исследователей рассматривают синдром утраты как «острое горе» и протекание его в ситуации репродуктивной потери во многом похоже на горе в случае утраты значимого другого [6]. Сразу после репродуктивной потери женщина может находиться в состоянии шока, имеют место эмоциональная отрешенность и трудности с концентрацией внимания, кроме того, женщине сложно поверить в случившееся [2, 3, 6, 7]. После посте-пенного понимания реальности потери может появиться гнев по отношению к себе и к окру-жающим, а также раздражение и возмущение [2, 3, 8]. Необходимо отметить, что в случае утраты женщина находится в поисках ответа по поводу причины потери, испытывает чувство вины, часто приходит к пониманию собственной ответственности за случившееся [1, 2, 6, 7]. Кроме того, у нее может появиться разочарование в жизни и чувство пустоты, отчаяния и бессилия, особенно при первой и/или желанной беременности, при опыте предыдущей репродуктивной потери, длительном бесплодии [2, 6, 7].
Рассматривая синдром утраты как «острое горе», следует понимать, что женщине свойственна динамика прохождения ряда этапов, когда осуществляется «работа горя» [9, 10]. Однако реакция утраты может блокироваться на любой стадии горевания, женщина может задерживаться на определенной стадии синдрома утраты и в этой связи могут возникнуть разные проблемы даже по истечении многих лет. За непроработанным горем может стоять разный уро-вень патологии [9, 10].
Таким образом, проблема психоэмоционального состояния женщин после ранней репродуктивной потери, разработка форм психологической поддержки актуальны, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель – оценить социально-психологические характеристики женщин с ранней репродуктивной потерей и предложить формы психологической поддержки для данной категории пациентов.
Материал и методы
Дизайн исследования включал медико-соци-ологическое интервью и психологическое тестирование. Интервью проведено с использованием авторской анкеты, бланк которой включал соци-ально-биографические данные, акушерско-гинекологический анамнез, вопросы о психологическом самочувствии. Для оценки ситуативной тревожности использована шкала реактивной тревожности Спилбергера-Ханина. Каждая женщина была ознакомлена с целью исследования, подписано информированное согласие.
Выборка наблюдения составила 64 женщины репродуктивного возраста с первичным эпизодом потери беременности, отсутствием анат-мической, а также тяжелой соматической и гинекологической патологии и наличием ближайших репродуктивных планов.
Группа пациентов после раннего невынашивания была разделена на две подгруппы. Женщины из подгруппы 1 (n=34) после первичного эпизода потери гестации проходили традиционную прегравидарную подготовку для планирования новой беременности, в подгруппе 2 (n=30) осуществлялось как гинекологическое, так и психологическое сопровождение (оценка реактивной тревожности, сессии со штатными психологами женских консультаций г. Гродно).
Реакция женщин на ситуацию первичного эпизода потери беременности оценивалась путем определения уровня реактивной тревожности (РТ) при выписке. Для оценки уровня РТ как индикатора уровня напряжения, беспокойства, нервозности использовался тест Спилбергера-Ханина. Эффективность амбулаторной пси-хологической интервенции оценивалась по динамике РТ через 3 месяца.
Для проведения статистического анализа применен пакет программ «Statistica 10.0» и язык программирования «R» версии 4.1 [11]. Описательные статистики численных показателей представлены в виде медианы – Me, первого и третьего квартиля – Q1; Q3. Сравнение уров-ней показателя между двумя группами выполнялось при помощи критерия Манна-Уитни.
Номинативные показатели в разных группах анализировались путем построения таблиц сопряженности с вычислением абсолютных и относительных частот встречаемости градаций признака в каждой группе.
Доверительные интервалы для процентов встречаемости бинарных признаков находились при помощи метода Вильсона, для мультиномиальных признаков использовался метод Гудмана. Сравнение распределений частот встречаемости градаций номинативного показателя между группами выполнялось при помощи критерия однородности χ²-Пирсона, в случае невозможности его использования применялся точный критерий Фишера, адаптированный для таблиц произвольной размерности. Попарные апостериорные сравнения распределений номинативных признаков выполнялись при помощи этих же критериев с использованием поправки Холма-Бонферрони.
Результаты и обсуждение
По социально-демографическим характеристикам подгруппы 1 и 2 сопоставимы (р>0,05 при всех сравнениях). Так, возраст обследованных пациентов находился в пределах от 19 до 37 лет и в среднем составил 28 (26; 34) лет в подгруппе 1 и 28 (25; 32) лет в подгруппе 2 (р>0,05), что соответствует наиболее активному периоду репродуктивной функции женщины. Большая часть женщин были жителями города: 94,12 (80,91; 98,37)% и 93,33 (78,68; 98,15)%. Большинство респондентов в обеих подгруппах 70,59 (53,83; 83,17)% в подгруппе 1 и 56,67 (39,2; 72,62)% в подгруппе 2 имели высшее образование и напряженную умственную работу. В зарегистрированном браке находились 79,41 (63,2; 89,65)% и 66,67 (48,78; 80,77)%, соответственно.
Срок потери гестации в обеих подгруппах составил 9,4 (8,7; 11,7) и 9,9 (8,9; 11,1) недель, соответственно (р>0,05). Данная беременность была первой у 41,18 (26,37; 57,78)% женщин в подгруппе 1 и у 60 (42,32; 75,41)% женщин в подгруппе 2 (р>0,05).
В результате анализа структурированного интервью получены результаты, свидетельствующие о том, что у женщин после ранней репродуктивной потери преобладает низкий уровень самочувствия и активности (41,4% опрошенных), а также сниженное настроение (50,3%). Женщины сообщали о рассеянности (45,2%), сонливости (39,3%), усталости (50,3%) и желании отдохнуть (54,1%). Большинство из них описывали свое состояние как напряженное (65,1%), испытывали грусть, уныние и печаль (40,3%). Кроме того, женщины отмечали, что стали более раздражительными и плаксивыми (58,1%). При этом 69,4% женщин испытывали чувство вины за сложившуюся ситуацию и обвиняли себя в невнимательности, 54,1% сообщали о проблемах со сном.
Полученные данные согласовываются с результатами других ученых, которые отмечали, что у 20-55% женщин после репродуктивной потери имели место постоянные мысли о случившемся, чувство отчаяния, тоски и апатии, име-лись расстройства сна и ощущение физической разбитости [3, 12]. В то же время у абсолютного большинства отмечалось чувство вины [8].
Более половины женщин выборки (57,12%) постоянно думали о потере беременности, при этом в 43,3% наблюдений сознательно избегали мыслей об утрате, у 32,4% дополнительно фиксировалось нежелание с кем-либо говорить о случившемся.
Ряд зарубежных исследователей описывают состояния, когда в ситуации репродуктивной потери женщины могут пребывать в социальной изоляции и информацию о подобном событии не разглашают [2]. Кроме того, потерявшие беременность женщины отмечают, что окружающие, узнав об утрате, не всегда в состоянии оценить ее значимость, могут допускать неприятные комментарии, становятся менее отзывчивыми, избегают разговоров о произошедшем [2, 8].
У женщин с историей ранней репродуктивной потери выявлен высокий уровень РТ. Так, по итогам психологического тестирования, показатель РТ в подгруппе 1 изменялся в пределах от 40 до 59 и составил 50 (46; 54), у женщин в подгруппе 2 уровень РТ варьировал в пределах 32-61 и составил 51 (46; 54) (р>0,05), показатели РТ в обеих подгруппах при первом тестировании были сопоставимы, соответствовали очень высокому уровню РТ.
У 79,41 (63,2; 89,65)% в подгруппе 1 и у 80 (62,69; 90,49)% в подгруппе 2 был зарегистрирован высокий уровень РТ. При этом только у 20,59 (10,35; 36,8)% и 20 (9,51; 37,31)% в двух подгруппах определен умеренный уровень РТ. Низкого уровня РТ не отмечено ни в одном из случаев исследования.
Ни одна из женщин, включенных в исследование, не состояла на учете у психиатра, ранее за помощью к психотерапевтам не обращалась, при консультировании психологом в стационаре в связи с репродуктивной потерей также не были установлены значимые изменения психического благополучия.
Поскольку все женщины, включенные в под-группы исследования, имели ближайшие ре-продуктивные планы, 34 из них (подгруппа 1) проходили традиционную прегравидарную под-готовку, а в подгруппе 2 (n=30) осуществлялось как гинекологическое, так и психологическое сопровождение психологами женских консультаций г. Гродно. Программа психологической интервенции включала теоретический и практический блоки. На теоретическом уровне осу-ществлялось ознакомление женщин с понятием «стресс», стадиями и путями прохождения каждой стадии стресса и о последствиях непроработанных стрессовых состояний.
Практический блок был введен с целью улучшения психического состояния женщин, перенесших раннюю репродуктивную потерю, использованы разные формы психологического консультирования и терапии: дыхательная гимнастика, аутотренинг, нервно-мышечная релаксация, музыко- и арт-те-рапия. Практический блок вводился через 1 не-делю после прерывания гестации. Все формы психологической работы просты в применении, кономичны и возможны для реализации в амбу-латорных условиях, не требуют дополнительной профессиональной подготовки штатных пси-хологов женских консультаций, соответствуют нормам приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 662 от 29.06.2018 «Об утверждении примерного перечня методов и методик оказания психологической помощи, рекомендуемых к применению в государственных организациях здравоохранения» и приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 663 от 29.06.2018 «О некоторых во-просах оказания психологической помощи в государственных организациях здравоохранения».
Спустя 3 месяца после проведения прегравидарной подготовки и работы с психологами повторно была проведена оценка уровня РТ. В подгруппе 1 уровень РТ по шкале баллов соста-вил 42 (30; 45), что соответствует умеренному уровню РТ и в 1,4 раза превышал показатель подгруппы 2 (р<0,05). Значение РТ в подгруппе 2 составило 30 (29; 30) и свидетельствовало о низком уровне РТ, а также о сбалансированном эмоциональном состоянии.
В таблице представлено процентное распре-деление женщин двух исследуемых подгрупп по уровню РТ; так, в подгруппе 1 спустя три месяца прегравидарной подготовки к следующей беременности у 11 женщин (32,35 (19,13; 49,16))% отмечался низкий показатель РТ, у 18 (52,94 (36,74; 68,55))% – умеренный показатель РТ, однако у 5 женщин (14,71 (6,45; 30,13))% показа-тель соответствовал высокому значению РТ.
Необходимо подчеркнуть, что в подгруппе 2 спустя три месяца после репродуктивной потери (прегравидарная подготовка и психологическое сопровождение) у большинства женщин (76,67 (59,07; 88,21))% отмечен низкий уровень РТ, у 20 (9,51; 37,31)% – умеренный уровень и только у 1 женщины (3,33 (0,59; 16,67))% показатель РТ остался на высоком уровне.
Так как невынашивание беременности пред-ставляет собой кризисное событие в жизни женщины и может приводить к многочисленным психологическим и социальным последствиям, применение комплексной прегравидарной под-готовки с проведением мероприятий, направленных на коррекцию психического состояния, позволяет улучшить психоэмоциональное со-стояние женщин (снижение уровня реактивной тревожности) после ранней репродуктивной потери.
Выводы
1. С целью сохранения психического благополучия у женщин после ранней репродуктивной потери необходим комплексный интегративный подход, включающий оказание медицинской помощи со стороны акушера-гинеколога и пси-хологического сопровождения психологом жен-ской консультации.
2. Наиболее сложны для преодоления ситуации ранней репродуктивной потери идеи самообвинения и ситуативно обусловленная тревожность.
3. Опыт включения в программу психологического сопровождения женщин после ранней репродуктивной потери информации медицинского характера о возможных причинах невынашивания беременности, о стадиях стресса, о путях прохождения каждой стадии и о послед-ствиях непроработанных стрессовых состоя-ний признан положительным и поможет жен-щине справиться с переживанием ситуации и самообвинением.
4. В программу прегравидарной подготовки к планируемой беременности после ранней ре-продуктивной потери целесообразно включать комплекс разных форм амбулаторной психологической интервенции (дыхательная гимнастика, аутотренинг, нервно-мышечная релаксация, музыко- и арт-терапия) уже через 1 неделю после прерывания гестации.
5. Перспективное направление научной раз-работки проблемы психического здоровья и пси-хологического благополучия женщин с невынашиванием беременности ранних сроков – изу-чение личностных факторов, способствующих совладанию с ситуацией горя.
Косцова, Л. В. Медико-социологические и ситуативно-обусловленные факторы в психоэмоцио-нальном состоянии женщин с ранней репродуктивной потерей / Л. В. Косцова, Л. В. Гутикова, С. Л. Бойко // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2022. Т. 20, № 4. С. 414-418. https://doi.org/10.25298/2221-8785-2022-20-4-414-418
