Перинатальная психология в программе подготовки семейных пар к родам

Жаркин Н.А., Подобед Н.Д., Александрина Е.В., Мирошников А.Е.
Кафедра акушерства и гинекологии Волгоградской медицинской академии

Сложившаяся в предверии Третьего Тысячелетия демографическая ситуация в России заставляет обратить особое внимание на родовспоможение. Обвальное снижение рождаемости, естественная убыль населения в Волгоградском регионе на протяжение 10 лет вызывает необходимость бороться за жизнь каждого родившегося и еще нерожденного ребенка. При этом помимо физического здоровья немаловажное значение имеет и духовно-нравственное состояние потомства, поскольку формирование будущего поколения россиян происходит в новых общественно-экономических и социальных условиях. Оценка течения беременности и родов сводится преимущественно к изучению физиологических процессов и осложнений, соответствующих данным периодам. Этот этап жизни женщин полностью монополизирован медициной, для которой психоэмоциональная сторона беременности, родов и взаимодействие с новорожденными не является определяющей и поэтому не часто принимается во внимание (8).

В технологии проведения родов достигнуты заметные успехи, но, к сожалению, на роды стали смотреть как на процесс, требующий обязательного применения последовательных медицинских манипуляций, а роженица рассматривается в этой «системе» не столько как личность и основной участник, сколько как объект для проведения этих манипуляций. Лишь в последние годы акушеры всего мира заметили, что ни усложнение и совершенствование технологий родоразрешения, ни внедрение в акушерскую практику новейших диагностических приборов не приводят к желаемому снижению осложнений и практически не отражаются на статистике перинатальной и материнской заболеваемости и смертности. В то же время в обществе наметилось повышение интереса к психологии личности, психологии рождения и смерти, смысле нашего бытия. Исследования, проведенные в данной области знаний, позволили взглянуть на проблему беременности и родов по-новому. Около 20 лет назад акушеры, психиатры и психологи многих стран Европы и Америки стали объединяться в «Ассоциации перинатального воспитания», возник новый раздел науки о человеке — перинатальная психология. Она занимается изучением психической жизни плода и пытается найти ответы на вопросы: когда начинается психическая жизнь плода, каково влияние матери на психику рождающегося человека, как влияет сам процесс беременности, родов и неонатальный период жизни на психику человека.

Основой перинатальной психологии является теория перинатальных матриц. Особенно много для их изучения сделано американским психиатром Станиславом Грофом. По С.Грофу (5), перинатальные матрицы — это стойкие функциональные структуры («клише»), которые являются базовыми для многих (если не для всех) психических и физических реакций в течение всей последующей жизни человека. Учение о формировании матриц при беременности и в родах стало уже стройной теорией.

Акушерство всегда было и сегодня должно оставаться искусством, заключающимся не только в рождении ребенка без травм, но и, что не менее важно, физически и психически здорового. В свете теории перинатальных матриц одной из важных задач, стоящих перед обществом в целом и медициной в частности, является формирование и развитие перинатальной культуры, или культуры Родительской (в самом широком смысле этого слова), которая поможет вырастить поколение духовно содержательное, относящееся к рождению ребенка как к естественному и радостному событию в своей жизни, а не как к процессу, требующему медицинского вмешательства (3).

Безусловно, что формирование родительской культуры происходит в семье. Однако в силу объективных обстоятельств, сложившихся в нашей стране под влиянием политических событий, основы родительской культуры во многом утеряны. Восстановление ее с учетом национальных традиций может повлиять не только на уровень рождаемости и качественные показатели работы службы родовспоможения, но и многие общественные процессы.

Целью работы явилась разработка методики подготовки семейных пар к родам с учетом формирования психических перинатальных матриц плода и развития родительской культуры.

Для достижения указаной цели были поставленные следующие задачи:

1. определить эффективность различных подходов в подготовке беременных к родам в женских консультациях г. Волгограда;
2. разработать принципы подготовки семейных пар к родам с учетом формирования перинатальных матриц плода и оценить ее эффективность.

В настоящее время методы подготовки беременных к родам в женских консультациях г.Волгограда можно разделить на 3 группы:

1. Учреждения, где отсутствует единая методика, а подготовка сводится к ответам врача или акушерки на вопросы, возникающие у беременной или советы почитать соответствующую популярную литературу по беременности и родам. К сожалению, подобной системой «охвачена» подавляющая часть всех беременных, состоящих на учете в женских консультациях города. Результатом такой «подготовки» являются эмоциональные и психологические срывы женщин в родах, высокий процент аномалий сократительной деятельности матки, приводящих к повышению частоты операции кесарева сечения и перинатальных потерь. Отсутствие установки на грудное вскармливание приводит к резкому укорочению периода лактации, следствием чего является повышенная заболеваемость детей первого года жизни. Так, по данным годового отчета и анкетированию, проведенному студентами и сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии за последние 2 года по городу Волгограду перинатальная смертность составляет 15,1% в 1997 году и 14,5% — в 1998, материнская смертность соответственно — 26,7 и 56,2 на 100000 живорожденных, младенческая (до 1 года жизни) смертность — 15,2% и 13,7%, заболеваемость новорожденных — 390,1% и 444,9%, Процент первородящих (в среднем по городу) составил 72,3%. На смешанном вскармливании выписано из родильного дома 32% детей. Таким образом, полное отсутствие психологической помощи беременным по существу в немалой степени способствовало и продолжает способствовать тем отрицательным демографическим и социальным процессам, которые имеются в регионе.
2. Система физиопсихопрофилактической подготовки (ФППП), разработанная в нашей стране К.И. Платоновым и И.И. Вельвовским (10) и усовершенствованная впоследствии А.П. Николаевым (9). Она состоит из четырех лекционных занятий, включающих краткие сведения об анатомии женских половых органов, физиологии и гигиене беременности, родов, послеродового периода, о поведении женщины в 1-м периоде родов, характере дыхания во время потуг. Данная система, некогда охватывающая до 90% беременных, в настоящее время сохранилась лишь в нескольких женских консультациях. Посещаемость занятий составляет 2–3% от общего числа беременных. Повторнорожающие женщины, как правило, занятия не посещают. Данный метод подготовки в настоящее время практически потерял свою актуальность в силу устаревшего методического подхода, не обеспечивает снижения невротических расстройств у беременных, также как и в первом варианте приводит к значительным репродуктивным потерям (1, 11).
3. Комплексная подготовка по программе «Возрожденные роды», разработанная в США и внедренная в 2-х женских консультациях г.Волгограда в 1995 году. По своей сути она является улучшенным вариантом программы И.И. Вельвовского — А.П. Николаева. В программе делается акцент на сведения о физиологических механизмах беременности и родов. Занятия сопровождаются показом прекрасно изготовленных иллюстраций, наглядных материалов (планшеты, муляжи, видеофильмы). Целью программы является проведение физического и гигиенического тренинга. Осуществляется она силами инструкторов физической культуры, прошедших специальные подготовительные курсы. Такая подготовка в большей степени, чем предыдущие, отвечает современным требованиям и имеет, по данным Е.Б. Ефремовой и А.Н. Рыльковой (4), неплохие результаты. В группе из 150 беременных, прошедшей подготовку по данной программе в женской консультации Центрального района, по сравнению с контролем (250 беременных, занимавшихся в школе матерей по методу И.И. Вельвовского — А.П. Николаева), своевременных родов было на 4% больше, преждевременных -на 2% меньше, аномалии родовой деятельности отмечены в 1,6 раза реже, продолжительность родов сократилась на 3,9 часа, разрывы мягких тканей родовых путей встречались на 4,6% реже, число кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах отмечено на 17% реже, чем в контрольной группе. Оперативное родоразрешение потребовалось в 4% случаев в основной группе, против 12% в контрольной. Однако, данная программа, на наш взгляд, имеет один существенный недостаток — отсутствие должной психологической помощи на уровне, обеспечивающем формирование родительской культуры.

С учетом вышеизложенного в нашей клинике третий год выполняется подготовка семейных пар к появлению у них ребенка (7). Занятия проводятся в родильном доме Центрального района (профессор Н.А. Жаркин), женской консультации Кировского района (врач А.Е. Мирошников) и Тракторозаводском роддоме (ассистент Е.В. Александрина). Подготовка предусматривает работу с группой беременных и их мужьями по трем программам: образовательной, воспитательной и оздоровительной. Групповые занятия расчитаны на 3 месяца по 3 занятия в неделю.
Образовательная программа преследует цель информировать будущих родителей о физиологических механизмах деторождения, особенностях режима, питания, выполнения правил гигиены во время беременности, родов и послеродовом периоде, правилах ухода за ребенком, принципах грудного вскармливания. В тематических занятиях используются наглядные материалы: книги по искусству и рукоделию, видеофильмы студийного и собственного производства, муляжи, плакаты.

Воспитательная программа предусматривает воспитание чувства материнства, родительства посредством формирования духовной связи между родителями и нерожденным ребенком. Делаются попытки с помощью психотерапевтических методов уменьшить невротические проявления, ориентировать на адекватную реакцию в ответ на стрессовые раздражители. С этой целью применяются методики личностного ориентирования (8). Кроме того, проводится индивидуальная и групповая работа духовного наставника. Помимо обязательной программы организуются концерты духовной музыки, посещение церкви, детского садика. Все это помогает беременным наладить двустороннюю связь с младенцем, понять его состояние, полюбить его сердцем. Образовательная и воспитательная программы предусматривают в первую очередь создание внешних и внутренних условий для гармоничного формирования перинатальных матриц плода.

Оздоровительная программа предусматривает оценку состояния здоровья, прогнозирование акушерских осложнений и собственно оздоровительные мероприятия. С этой целью используются компьютерная психодиагностическая система на основе ММРI, акупунктурная диагностика (12). Проводятся занятия по оздоровительной гимнастике с элементами массажа в гимнастическом зале и бассейне с выполнением специальных дыхательных и мышечно-релаксирующих упражнений. По окончании основной трехмесячной программы беременные с удовольствием посещают оздоровительные занятия до срока родов. По объему часов каждый раздел занимает примерно равное количество времени. Выполнение всех трех программ позволяет строить акушерскую тактику в отношении родоразрешения.

За 2 года работы родоразрешено 66 женщин. Большинство из них имели генитальную или экстрагенитальную патологию, обсуловившую высокий риск перинатальных и акушерских осложнений. К такой группе относилось 30 (45,5%) беременных. Большинство первоначально имели страх перед родами, боязнь болей. После проведенной подготовки сладостные роды произошли у шестерых (9,1%), мягкие — у 34 (51,5%) женщин. Термин «мягкие» применен к тем роженицам, у которых схватки были малоболезненными или совсем безболезненными. Их отличало спокойное и «послушное» поведение, адекватная реакция на происходящие события. Имелся полный психологический контакт с медперсоналом. Ребенок имел спокойное поведение, не кричал, проявлял живой сосательный рефлекс. Сладостные роды характеризовались богатством эмоциональных проявлений, чувством радости и счастья роженицы во все периоды родов, осознанным ее поведением. На лицах детей при этом после адаптации к свету (примерно через 5–7 минут после первого вдоха) проскальзывала улыбка, когда они встречались глазами с матерью. На 2-е и 3-и стуки после родов улыбка была устойчивой и продолжительной (около 3-х секунд).

В рамках данной программы впервые в Волгограде внедрена технология водных родов (6), с помощью которой родоразрешено 41 (62,1%) беременная. Ни в одном случае не было необходимости медикаментозного обезболивания родов. Осложнения в виде дискоординации родовой деятельности (дистоция шейки), кровотечения в последовом периоде было у 2 (3%). Кесарево сечение произведено трем роженицам (4,5%). Осложненные роды у этих пациенток проходили на фоне неразрешенных психологических конфликтов (развод с мужем), неверие в собственные силы, легкомысленного отношения к духовной работе над собой. Перинатальных потерь не было. В состоянии асфиксии легкой степени родился один (1,5%) ребенок с тройным тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Все дети выписаны из родильного дома на полном естественном вскармливании. До года на смешанном грудном вскармливании находилось 48 (80%) из 60 детей, из них один ребенок — на полном естественном вскармливании. Результаты анкетирования родильниц показали, что не менее 90% перворожавших женщин не исключали возможность рождения второго ребенка, мотивируя это прекрасными впечатлениями от прошедших родов. Принимая во внимание основную цель работы — формирование перинатальных матриц ребенка, за детьми продолжается наблюдение психолога и педиатра. Предварительные результаты свидетельствуют о том, что физическое и психическое развитие детей от родителей, прошедших дородовую подготовку по нашей программе имеет тенденцию к опережению. Однако о закономерностях пока говорить преждевременно.

Таким образом, в подготовке беременных к родам следует учитывать необходимость формирования перинатальных матриц плода и родительской культуры. Это позволяет обеспечить устойчивое психоэмоциональное состояние женщин, повысить частоту мягких и сладостных родов, улучшить качественные показатели службы родовспоможения.

Литература

1. Е.В. Александрина, А.Г. Денисов «Коррекция психологического состояния перед родами в условиях акушерского стационара». Сб. трудов ВМА т. 53, вып. 4, стр. 15, Волгоград,1997.
2. Е.А. Ермакова « Перинатальная культура как средство оздоровления и укрепления семьи». Сб. трудов ВМА, т. 53, вып. 4, стр. 20, Волгоград, 1997.
3. Е.Б. Ефремова, А.Н. Рылькова «Результаты внедрения программы «Возрожденные роды « в работу ММУ № 2 Центрального района г. Волгограда». Доклад на 3-й межобластной научно-практ. Конф. «Нелекарственная терапия патологии репродуктивной системы человека» Волгоград, 1997.
4. Гроф. Ст. За пределами мозга. Москва. 1993, 490 с.
5. Н.А. Жаркин, А.Е. Мирошников «Сладостные роды — мечта или реальность? «. Сб. трудов ВМА, т.53, вып. 4, стр. 25. Волгоград, 1997.
6. Н.А. Жаркин «Программа подготовки беременных к родам». Сб. «Патология беременности и родов», Саратов, 1997, с.43.
7. Н.П. Коваленко «Психологические особенности и коррекция эмоционального состояния женщины в период беременности и родов» —
8. А.П. Николаев « К вопросу о подготовке беременных к родам в женских консультациях «. Акушерство и гинекология, 1952, № 5, стр. 37.
9. К.И. Платонов, И.И. Вельвовский «Психопрофилактика болей в родах». Медгиз, 1940, стр.28.
10. Е.П. Шевцова, М.В. Андреева, М.С. Селихова, «Рефлексотерапия астено- невротических состояний у беременных». Сб. трудов ВМА, т.53, вып. 4, с. Волгоград 1997г.
11. Hyodo M.D. Ryodoraku treatment and objective approach to acupuncture. Osaka. 1975. 140 p.