Психологические аспекты грудного вскармливания

«Грудное вскармливание и психологическое единство «Мать и дитя»: Учебное пособие для мед. персонала учреждений родовспоможения и детства/ Е.М. Фатеева, Ж.В. Цареградская. — М.: Агар, 2000 — с.183

Авторы: Фатеева Е.М., Коваленко Н.П.

Психологические аспекты грудного вскармливания

ГУ НИИ Питания РАМН (Москва) Ассоциация перинатальной психологии и медицины (Санкт-Петербург)

За последнее десятилетие в Российской Федерации произошли неблагоприятные демографические сдвиги, характеризующиеся сокращением количества населения, в том числе детского и ухудшением их здоровья. Снижается распространенность и продолжительность грудного вскармливания. В этих условиях особое значение приобретает здоровье новорожденных, прямо зависящего от соматического, психического, репродуктивного здоровья родителей и полноценного естественного вскармливания младенца на 1-ом году жизни. Становится очевидным, что для акушерства, неонатологии в XXI веке необходим выход на новый методический уровень, использующий в профилактических программах достижения смежных дисциплин: физиологии, нутрициологии, психологии, в частности, перинатальной психологии.

В отечественной литературе серьезных работ о значении перинатальной психологии пока недостаточно. В то же время еще в 1971 году в Вене ученик 3. Фрейда — Д. Грабен организовал общество по перинатальной психологии.

В 1983 году в Торонто состоялся первый американский конгресс по пре- и перинатальному воспитанию. Назрела необходимость внедрения перинатальной психологии в акушерско-педиатрическую практику и в России.

Известно, что во время беременности психика женщины весьма изменчива и нередко с негативными проявлениями, что отрицательно сказывается на состоянии самой женщины и ее развивающегося плода, процесса родов и лактационной функции (Фатеева Е.М., Чокырла Л.Ф., Шищепко В.М., Нарцисов Р.П. и др., 1990).

Особенности поведения плода, отражающие его отношения с матерью, удалось снять на кинопленку (Нельсон Л., цитировано по Брусиловскому А.И., 1994). Зафиксирована необычайно «насыщенная» жизнь плода в утробе матери. Кадры фильма отразили реакцию пятимесячного плода на изменения, происходящие в организме беременной. Плод совершает судорожные движения, у него учащается сердцебиение, если она волнуется или испытывает эмоциональный стресс. Стресс нередко сопровождается токсикозом первой половины беременности (42,26%) (Меерсон Ф.З., 1981), ранним развитием гестозов (45,45%). На этом фоне формируется хроническая плацентарная недостаточность. В результате в 76% случаев младенцы рождаются в состоянии гипоксии различной степени тяжести, в 28,21% случаев им требуется длительная реабилитационная терапия.

Беременность у женщины с маркерами эмоционального стресса в 73,43% заканчивается срочными родами, в 16,63% случаев преждевременными родами и 10,86% выкидышами, что свидетельствует о нарушении родовой доминанты.

Следует отметить также, что в обществе в современных условиях стремительно меняются взгляды на «модель материнства», сложившиеся в течение десятков тысяч лет. Обеспечение материнских функций, начиная с беременности, родов, ухода за новорожденным, его вскармливания и далее, требует пребывания в особо напряженном состоянии не всегда приемлемым для современной женщины, стремящейся к независимости, профессиональной карьере, свободе. Нередко в воспитании ребенка мать не имеет достойных помощников. Со­временная статистика констатирует увеличение процента незарегистрированных браков; увеличение числа разводов. Реалии настоящего времени — это неполная семья.

Ситуация в современном европейско-американском обществе может быть квалифицированакак потеря пути к «модели материнства». Настоящее время характеризуется нали­чием большого количества женщин, у которых отсутствуют качества, составляющие «модель материнства» (Филиппова Г.Г., 2002). Положение усугубляется разрывом связей между поколениями, потерей традиционных форм опыта материнско-детского взаимодействия. Кроме того, уменьшение количества детей в семье способствует тому же. Возникает потребность в повышении матерями родительской компетенции. Для этого они должны получать обучение, в организации которого должны принимать участие и перинатальные психологи. В 1992 году А. Бертин выделила фактор качества эмоциональной связи, существующей между плодом и беременной. Эта связь начинается с появления тактильной чувствительности. Кожа плода подвергается непрерывному воздействию мышц матки и брюшной стенки матери. Установление связи с плодом на чувствительно-эмоциональном уровне — гаптономия (контакт через прикосновение) очень важны стимуляции развития плода.

В настоящее время появляется квалифицированная категория специалистов психологов, занимающихся подготовкой беременных к родам, материнству с помощью современных знаний о психической природе человека в этот период и о влиянии этих особенностей на развивающийся плод. Данная область и есть перинатальная психология (Бертин А., 1992).Это направление еще не внедрено в государственную систему ЛПУ родовспоможения и детства, однако уже имеются некоторые предварительные положительные результаты использования программ перинатальной психологии в дородовой подготовке (Коваленко Н.П., 2001). Успешность течения беременности, родов, благополучная ситуация с грудным вскармливанием достигает в этих случаях 80–90% (Девятых И.Л., 2002), что намного превышает средние показатели (Филиппова Г.Г., 2002).

В программы перинатальной психологии для беременных женщин включены тренинговые занятия и сеансы релаксации с использованием музыки, цветотерапии, различных типов дыхания, визуализации и других методов. При этом оценивается ситуативная и личная тревожность по шкале Ч.Д. Спилбергера, психофизическое состояние по методике САН (самочувствие, активность, настроение), уровень самооценкитревожности. Проводится анализ медицинских карт, медико-психологических опросников (Чичерина Н.А., 2002).

Работа психолога направлена на позитивное подкрепление эмоционального настроя и мыслительной деятельности беременной женщины, что оказывает воздействие и на плод. Занятия групповые или индивидуальные проводятся, начиная с 2-х — 3-х месяцев беременности в течение 2-х месяцев с повторением ближе к родам, начиная с 6–7 месяцев. Акцентируется положительное отношение к беременности. Выясняются индивидуальные проблемы: тревожность, страх, боль, печаль, эмоциональные расстройства, депрессия.

Применяются следующие методы: телесноориентированная, дыхательная терапия, голосение, пение (включающие грудной резонатор, исполнение колыбельной, родовой песен), спонтанные движения, пластика под определенную музыку; индивидуальная релаксация под музыку; арттерапия (проводится два раза — в середине цикла и ближе к родам); голосотерапия (прозвучивание тела до получения обезболивающего эффекта), музыкотерапия, эргонатика; навыки разрядки напряжения (Чичерина Н.А., 2002). Телесноориентированная терапия, способствует адаптации к изменению тела во время беременности, обучает воспринимать это изменение не как «тяжесть», а как увеличение «силы».

Телесноориентированные подходы используются и для развития «доминанты лактации»: стимулируется культура прикосновений к груди в сочетании с взаимодействием мысленно с внутриутробным ребенком.

Таким образом, задачами перинатальной психологии являются помощь в формировании благоприятных эмоциональных условий для развития плода, в создании устойчивых позитивных установок по отношению к родам. Также важной задачей перинатальной психологии является поддержка женщины в процессе реализации роли матери (акцентирование на функции кормления для подкрепления доминанты вскармливания). Это является залогом формирования ресурсной связи в диаде мать-дитя (Фатеева Е.М., Царьгородская Т.В.,2000).

Преемственная работа психолога, акушера, неонатолога, педиатра на уровне ЛПУ родовспоможения и детства должна способствовать оздоровлению младенца и его матери. (Елкина Ю.П., Фатеева Е.М., Конь И.Я. и др., 1999).

В 1930 году академик А.А. Ухтомский сформулировал «принцип доминанты» как господствующий очаг возбуждения в ЦНС, тормозящий другие. В 1960 году профессор И.А. Аршавский, изучая изменения, которые происходят в сознании женщины во время беременности и при рождении младенца, высказал мнение, что эффект этих этапов развития зависит от сформированности у женщины доминанты, обеспечивающей способность сосредоточить в нужном направлении физиологические и нервно-психиатрические процессы. Именно И.А. Аршавский предложил термин «материнская доминанта». Она включает в себя последова­тельно сменяющиеся «доминанты»: беременности, родов и вскармливания. Это состояние, когда женщина в данный период своей жизни всецело сосредоточена на благополучном выполнении своего высокого предназначения — материнства (Баженова О.В., Баз Л.Л., Копылов О.Л.,1993).

В 2001 году в Санкт-Петербурге впервые проведены исследования, которые подтверждают коррелятивную зависимость между показателями «доминанты беременности»: положительной эмоциональной настроенности на вынашивание, роды; запланированностью беременности, психологическим настроем на материнство — и «реальным вскармливанием грудью» (Коваленко Н.П., 2001). Фактически проведенное исследование позволило отметить, что чем выраженнее настрой беременной на кормление ребенка грудью — «доминанта лактации», тем больше она кормит ребенка в реальности. Нормальные роды увеличивают желание матери кормить грудью (Коваленко-Маджуга Н.П., 1999). Были использованы специально разработанные методы исследования: сбор информации из анамнезов, анкет, бесед. Полное исследование имело характер лонгитюда. Под наблюдением было 138 женщин в возрасте от 19 до 35 лет во время беременности, родов, по выписке из роддома. Для углубления понимания психических и психологических особенностей беременных и рожениц было проведено детальное изучение формирования доминант беременности, родов, вскармливания и взаимосвязи между ними.

Анализ анкетных данных беременных женщин выявил, что 72% женщин данной выборки планировали рождение ребенка. Примерно 52% имели сформированную доминанту беременности. Доминанта родов — большинство обследуемых женщин (75%) выражали направленность на успешное родоразрешение, рождение здорового ребенка. Доминанта вскармливания была выражена больше, чем у половины женщин.

Таким образом, основные доминанты материнства, последовательно сменяющие одна другую, у женщин данной выборки в среднем были сформированы.

Анализ показал, что корреляционная плеяда параметров «доминанта беременности» коррелирует с параметрами — «реальное вскармливание грудью», «возраст», запланированность беременности», «эмоции на беременность».

На «доминанту беременности» оказывает прямое влияние эмоциональное отношение к беременности, психологический настрой женщины на материнство, которое начинается с запланированности беременности. При таких обстоятельствах грудное вскармливание родившихся детей нередко превышает 12 мес.

Также выявлена положительная взаимосвязь параметров «доминанта родов» и «доминанта вскармливания». Кроме этого, параметр «доминанта родов» положительно коррелирует с параметром «данные ребенка», «реальное вскармливание грудью», «настрой на кормление», «положительные эмоции на появление ребенка».

Становится очевидным, что полноценное грудное вскармливание младенца формируется из положительного, осознанного отношения женщины к своему святому долгу — материнству. Причем особую роль в этом отношении играет ее эмоциональное состояние.

Эти результаты совпадают с данными исследований, проведенных в Москве в 1999–2000 годах в родильном доме № 6 им. Абрикосова, которому первому в Москве присвоено звание ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница улыбается ребенку». Программа включала в себя задачи по психологической оптимизации течения беременности, подготовки к родам, по выработке «доминанты лактации» с участием квалифицированного психолога (Коваленко Н.П., 2005). В родильном доме стремились выработать доброжелательное отношение к поступившим женщинам, к физиологическим родам, к соблюдению современной технологии грудного вскармливания, соответствующим декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ (1989), существенно отличающимся от инструкций, существующих в России до 1995 года (см. табл. 1).

По выписке из родильного дома за матерью и младенцем продолжали наблюдение педиатр, психолог, медсестра с соблюдением патронажа на дому в течение 1-го месяца жизни и далее в детской поликлинике. Перевод беременной на роды в родильный дом, а затем матери с младенцем по выписке домой на 5–6 день после рождения сопровождается передачей 3-х обменных карт с печатью «поддержка грудного вскармливания» — женская консультация — роддом — детская поликлиника (ВОЗ/ЮНИСЕФ, 1989). Такая поэтапная работа дала положительные результаты:

Катамнестические наблюдения проведены у 150 пар «мать — дитя» при возрасте детей от 1 месяца до 11 месяцев 29 дней жизни. Проводилось непосредственное наблюдение, и в некоторых случаях использовались телефонные интервью по специальной схеме.

Результаты продолжительности грудного вскармливания у этой группы детей составили: до 1-го месяца — 94%, до 3-х месяцев — 92%, до 6-ти месяцев — 58%, до 9-ти месяцев — 46%, до 1-го года — 15% (Фатеева Е.М., Глошинская М.В., Конь И.Я.).

При этом официальные статистические данные по городу Москве за 2001 и 2002 годы, как и за предыдущие, были значительно ниже: до 3-х месяцев — 25,3%, 27%; и до 6-ти месяцев — 10,1 и 11,6% соответственно (Фатеева Е.М., Прошин В.А., 2000).

Имеются преимущества в состоянии здоровья детей, находящихся на грудном вскармливании не менее 6-ти месяцев по сравнению с детьми, рано переведенными на искусственное вскармливание. Это относится к показателям физического и психического развития, выявлению алиментарно зависимых состояний, а также инфекционной заболеваемости.

Также у 2-х групп детей на разных режимах вскармливания были проведены клинико-биохимические исследования, которые позволяют рассматривать полученные в них результаты, как строго объективные доказательства преимущества свободного вскармливания над вскармливанием по часам. Это касается преобладания в объеме суточной лактации на 5-ый день жизни ребенка (537 ± 100 мл и 307 ± 30 мл соответственно), что связано с большей продукцией пищевых веществ за сутки в большем объеме, динамикой нарастания веса новорожденных (восстановление массы тела к 5-му дню жизни отмечалось у 24% детей первой группы и 11,2% второй), и значительно большей ферментативной активностью женского молока, что способствует его лучшему и более быстрому усвоению. Такая закономерность сохранялась и в трехмесячном возрасте (Фатеева Е.М., 2004).

Совместные с психологом исследования показали, что при свободном режиме вскармливания мать более уверена в достаточном количестве у нее молока и дольше кормит ребенка грудью по сравнению с матерями, кормящими по часам (Конь И.Я., Попович М.В., Фатеева Е.М. и др., 1999).

В заключение следует отметить, что сам процесс грудного вскармливания является не только средством обеспечения младенца идеальной пищей, но и элементом перинатальной психологии, связанным с неразрывным телесным, зрительным, речевым и психическим контактом «мать — дитя», приносящим радость и успокоение обоим (Фатеева Е.М., Царьгородская Т.В., 2000). При свободном вскармливании ребенок получает 10–12 кормлений в сутки и проводит у груди матери более 6 часов.

Большая роль в регуляции развития ребенка принадлежит и самому составу женского молока. Помимо известных биологически активных факторов в его составе следует отметить недавно открытые — в частности, опиоиды (Грюнталь Н.А., 1997), имеющие прямое отношение к поведению и интеллектуальной деятельности ребенка, и «факторы роста нервов» в регуляторных белках молока, осуществляющие межнейронную связь между периферической и центральной нервной системой (Михеева И.Г, и др., 2003).

В 2002 году в Удмуртии в Ижевской государственной медицинской академии выполнена работа, в которой изучено состояние здоровья новорожденных и детей 1-го года жизни, продолжительность грудного вскармливания в семьях, прошедших физио-психологическую профилактику и подготовку беременной и членов ее семьи к благополучному течению беременности и, так называемых, партнерских родов (Девятых И.Л., 2002). Обследовано 173 ребенка, из них 114 детей составили группу наблюдения (ГН), эти дети были рождены матерями, прошедшими подготовку по специальной программе перинатальной психологии. 59 детей составили группу сравнения (ГС), матери которых обучались по системе родовспоможения. Проведен анализ первичной медицинской документации (истории развития новорожденных) и карт развития ребенка. Дополнительно к общепринятым методикам изучалась фето-плацентарная система — анализ заключения морфологического исследования последов. Результаты всех исследований подвергнуты традиционным методам статистики. В группе наблюдений течение беременности, родов, здоровье детей было лучше. Так, поздние гестозы, анемия достоверно реже встречались в группе наблюдения,реже наблюдались аномалии родовой деятельности, преэклампсия (р < 0,05), оперативное родоразрешение произведено в 4,2 раза реже в ГН (5,2%), чем в ГС (22,0%). При анализе заключений морфологического исследования последов выявлено, что в группе наблюдений, достоверно чаще (р < 0,05) преобладала хроническая плацентарная недостаточность (ХПН) легкой степени тяжести, лучше были развиты компенсаторные механизмы в плаценте, инфекционное поражение последа встречалось достоверно реже (р < 0,05).

При более благоприятном течении беременности у женщин, прошедших обучение, отмечалось снижение частоты досрочного родоразрешения. Новорожденные из основной группы родились в основном без асфиксии: оценку по Апгар 8–10 баллов на 1-ой и 5-ой минутах имело 93% детей. Основные показатели периода новорожденности имели преимущества по сравнению с группой сравнения.

Физическое развитие новорожденных было также выше (в ГН — 3479 г, в ГС — 3255 г) массо-ростового коэффициента (в ГН — 66,0 против 62,2 в ГС). Развитие большинства детей в течение первого года жизни характеризовалось гармоничностью (в возрасте 12 мес. количество гармонично развитых детей было в ГН 90,4%, а в ГС 75,6% (р < 0, 05).

Характеристика нервно-психического развития детей показала, что у детей группы наблюдения почти в 6 раз чаще, чем у детей группы сравнения наблюдалось ускорение НПР (нервно-психическое развитие) по всем основным линиям развития. Обращает на себя внимание, что нарушение сенсорного развития, навыков, развитие речи чаще встречались в ГС (р < 0,05), дети которой в 81,4% страдали перинатальным поражением ЦНС.

При анализе динамики состояния здоровья детей в течение первого года жизни установлено, что улучшение здоровья детей группы ГН оказалось в 6,6 раз больше, чем в ГС.

При улучшении характера вскармливания детей в обеих группах выявлено, что раннее прикладывание к груди, свободный режим кормления и совместное пребывание матери и ребенка в родильном доме было у большинства новорожденных ГН по сравнению с ГС (соответственно 79,8%, 65,7%, 87,7% и 45,7%, 22,06, 16,9%). В течение года достоверно большее количество детей ГН находилось на грудном вскармливании (р < 0,01).

Исключительно грудное вскармливание в первые 4 месяца жизни получали 57,9% детей из ГН, в первые 6 месяцев жизни — 39,5% против 16,9% и 10,2 детей из ГС соответственно (р < 0,01). В среднем, продолжительность грудного вскармливания составила в ГН 8,7 мес., в ГС 5,4 мес.

В отличие от еще единичных наблюдений в области влияния перинатальной психологии благополучное течение беременности, родов, лактации, развития ребенка, детально изучено морфологическое состояние плаценты, которая оказалась в ГН в лучшем состоянии, чем в ГС. Как следствие этого отмечено рождение младенцев с достаточно высокой оценкой по шкале Апгар (8–10 баллов) в ГН по сравнению с ГС (6–8 баллов), в 2 раза меньших осложнений в виде тяжелых гипоксических состояний, изменений со стороны центральной нервной системы. Детально прослежено психофизическое развитие детей и состояние их здоровья в течение года, которые у наблюдаемых детей близко соответствовали возрастным нормам по сравнению с группой детей, матери которых не получали курс перинатальной психологии во время беременности.

Исключительно важным выводом из всех трех представленных в данной статье работ является необходимость включения перинатальной психологии в акушерско-неонатологическую педиатрическую практику ЛПУ родовспоможения и детства, с целью улучшения здоровья матери и ребенка, а также действенного стимула — поддержки грудного вскармливания и продления сроков исключительно грудного вскармливания.

Все приведенные нами результаты исследований открывают новые грани понимания актуальности психологического фактора в проявлении инстинкта продолжения рода, который реализуется через активизацию инстинкта материнства у женщины на всех его этапах: зачатие, вынашивание, роды, вскармливание. Несмотря на инстинктивную обусловленность этихэтапов,важно формировать осознанное отношение женщины к ним и формировать потребность улучшения качества всех составляющих материнской роли. Желанное вынашивание, подготовленные роды, качественное кормление является базой для нормального развития ребенка и естественной эволюции женщины в материнство.

Необходимо учитывать, что полноценное вскармливание напрямую зависит от качества питания женщины и ее положительного эмоционального статуса.