Психологические и психотерапевтические аспекты перинатальных и неонатальных потерь

Развитие перинатальной психологии и психотерапии в России привело к тому, что постепенно, с большим трудом, но в ряде женских консультаций в штате появились перинатальные психологи. Надеемся, что этот процесс необратим. В то же время следует отметить, что в родильных домах и в медико-генетических консультациях, сотрудники которых чаще всего сталкиваются с пациентками, нуждающимися в психологической помощи, а в некоторых случаях ургентной психотерапии, перинатальные психологи и психотерапевты практически отсутствуют. К таким случаям, например, относятся замершая беременность, пороки развития плода не совместимые с жизнью. Психология преодоления таких трагических событий, а также принципы помощи в таких ситуациях женщинам в нашей стране недостаточно разработаны, публикации на эти темы редки. Наиболее весомыми отечественными работами в этой области нам представляются исследования Е.М. Костериной (2004).

Неудивительно, что большинство учебных программ, предназначенных для обучения перинатальных психологов, либо совсем не касаются темы психологии и психотерапии перинатальных потерь, либо уделяют им крайне мало внимания. В результате акушеры-гинекологи, врачи, занимающиеся ультразвуковой диагностикой, совершенно не компетентные в данной области, вынуждены сообщать женщине и ее родственникам о нежизнеспособности или о смерти плода. Не имея специальной подготовки, они используют присущую человеку от природы эмпатию, сопереживают горю утраты. При этом у врача возникают и собственные переживания, которые могут негативно сказываться на его психическом состоянии. У некоторых возможно возникновение, так называемого, синдрома сгорания. В качестве защиты от глубоких переживаний у отдельных врачей может возникать своеобразный блок «эмоционального канала», что проявляется формальным, холодным, а иногда и циничным отношением к женщинам, переживающим утрату и их родственникам. Подобное поведение медицинского персонала чревато ятрогениями.

Хотя реакции людей на утрату индивидуальны и каждый реагирует на горе по-своему, выявлены закономерности переживания утраты. Переживание перинатальной потери или неонатальной гибели весьма специфичны и требуют особой психологической помощи, а часто и психотерапии. Успешность ее во многом зависит от гармоничности отношений супругов, от мотивации зачатия, от стадии жизненного цикла семьи. Процесс переживания горя в среднем длится около года при благоприятном течении. Если отношения супругов были негармоничными, утрата может привести к полному разрыву отношений (Montigny de, F., 1999),что усугубляет ситуацию.

Процесс принимает патологическое течение в случае, как писал 3. Фрейд (Freud Z., 1917), когда «работа скорби» неудачна или не завершена. Патологическое течение затягивается на несколько лет, может сопровождаться развитием тяжелой депрессии, психосоматических болезней, личностных изменений, нарушающих социальную адаптацию.

К.Е. Изард (Izard C.E., 1991) описывал биологическую и социальную функции горя, а также подчеркивал чрезвычайно важное значение горя для психологической адаптации индивида. Горевание позволяет смириться с утратой, адаптироваться к новой ситуации. Исследователи выделяют три (Parkes C.M., 1987; Rando T.A., 1993; Kay J., Roman B., Schulte H.M., 1997) или четыре (Davidson G., 1984; Костерина Е.М., 2004) стадии горя (bereavement) и траура. (mouring).

Первая стадия — шока, избегания, протеста. Продолжительность этой фазы от нескольких часов до нескольких дней. Когда женщина узнает о фатальном исходе беременности, о том, что ее ребенок умер в утробе или о вынужденной необходимости сделать аборт, она впадает в так называемое состояние «шока». Она не может поверить в реальность происходящего, в памяти еще свежи недавние ощущения шевеления плода, и тем более образ, представления, фантазии о ребенке не возможно подвергнуть изменениям. Женщина находится в состоянии оцепенения и может производить впечатление оглушенного или сонного человека. Особенно тяжелые переживания возникают у женщин на больших сроках беременности (Troitskaya-Smith А., 2001). Им предстоит рожать, зная, что ребенок мертв. Это, как правило, приводит к слабой родовой деятельности, к послеродовым осложнениям. Иногда женщина находится в состоянии своеобразного оцепенения, иногда она испытывает гнев, часто направленный на врачей, не сумевших предотвратить смерть, ищет виновных. Нередко отмечаются и интрапунитивные реакции.

Вторая стадия — конфронтации и дезорганизации длится в среднем от двух недель до одного месяца, но может затягиваться и до 2–3 месяцев. Это очень болезненный период. Женщина наконец осознает, что утрата реальна. Мысли о погибшем ребенке приобретают доминирующий характер. Воспоминания о нем болезненны, но они необходимы для перехода на следующую стадию. Поэтому не следует призывать женщину «не думать» об умершем, тем более что это невозможно. Переживания женщины могут быть наполнены чувством вины («не смогла уберечь ребенка», «не смогла зачать здорового ребенка»), отчаяния, ощущениямипустоты и бессмысленности, чувствами одиночества и беспомощности, страха, тревоги, раздражительности. Может возникать чувство злости направленное как на себя, так и на окружающих (на мужа, родственников, врачей). Факторами дестабилизирующими психическое состояние являются вещи и игрушки детей раннего возраста, дети и коляски, встречающиеся на улице, звонки и встречи людей (друзья, знакомые, коллеги по работе) не знающих о трагедии.

Третья стадия — аккомодации и реорганизации наступает примерно спустя 5–6 месяцев после утраты и может длиться год и более. Она характеризуется снижением остроты переживаний. Вначале этой стадии переживания чувства собственной вины, депрессивные проявления сохраняются. Нередко это сопровождается различными невротическими и соматическими расстройствами (нарушениями аппетита, диссомниями, цефалгиями, колебаниями артериального давления, повышенной утомляемостью и т.п.). При благоприятной семейной ситуации (особенно при гармоничных супружеских отношениях), в случае оказания женщине своевременной адекватной психологической помощи, симптоматика постепенно купируется. Восстанавливается социальный и эмоциональный контакт с окружающим миром, появляется перспектива дальнейшей жизни. Женщина прощается с ушедшим, учиться сохранять память о нем и в то же время жить в настоящем.

Национальные, религиозные, культурные традиции, сопровождающие смерть, разумеется влияют на течение процесса горевания, однако, были сформулированы универсальные рекомендации, следование которым способствует оптимальному его течению (Kumar P., Angst D.B., 2000). Они представлены в таблице 1.

В процессе переживания своего горя родителям придется столкнуться с неоднозначным вопросом: как поступить с мертвым плодом? В родильном доме могут предложить родителям самостоятельно провести процесс захоронения, но иногда лишают их такого выбора. С позиции психологии, даже в случаях небольших сроков беременности выбор должен быть предоставлен. Это обусловлено тем, что психологический компонент гестационной доминанты у женщины все еще сохраняется и сохраняется образ-представление о ребенке. Образ ребенка, сформировавшийся на протяжении многих дней представлений и фантазий, продолжает существовать в сфере психического как женщины, так и мужчины. Поэтому процесс похорон, как традиционный ритуал, способствует постепенному этапу «прощания» с внутренним образом ребенка, что необходимо для прохождения процесса естественного горя и благополучной адаптации.

Таблица 1

Нарушение процесса расставания с внутренним образом ребенка может привести к возникновению фантомных ощущений шевеления плода, к тяжелым и длительным эмоцио­нальным переживаниям утраты. В последующем, может привести к развитию длительной и тяжелой депрессии.

Актуальность и острота поднятой темы не вызывает сомнений. В связи с этим мы считаем необходимым:

1. разработать программу по реабилитации и абилитации женщин, а также их мужей, внутриутробно потерявших ребенка;
2. разработать специальный тематический курс обучения акушеров, психологов, пси­хотерапевтов;
3. проинформировать врачей акушеров, гинекологов, специалистов ультразвуковой диагностики о необходимости оказания психологической помощи и предоставить информа­цию о ее доступности.